Πρόταση οργάνωσης ογκολογικής περίθαλψης στην Ελλάδα του 2016

[PDF] 

Χ Εμμανουηλίδης

... χορήγηση μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας) ή σύνθετες (π.χ. ακτινοθεραπείες, ταυτόχρονες
θεραπείες, εγχειρήσεις εντέρου) ή εξειδικευμένες (π.χ. στερεοτακτική ακτινοθεραπεία, επεμβατική
ογκολογία, εξειδικευμένες εγ- χειρήσεις, όπως ορθού, παγκρέατος, εγκεφάλου, πνεύμονα). ...

ÔØØÙÞÑà×àÞ SPECIAL ARTICLE ÁÑ×ÅÉÁ ÅËËÇÍÉÊÇÓ ÉÁÔÑÉÊÇÓ 2016, 33(4):542-549 ARCHIVES OF HELLENIC MEDICINE 2016, 33(4):542-549 Reorganization of oncological care in Greece: A proposal Abstract at the end of the article Πρόταση οργάνωσης ογκολογικής περίθαλψης στην Ελλάδα του 2016 Χάρη στην πρόοδο της Ογκολογίας και την εισαγωγή νέων φαρμάκων τα τελευταία έτη έχει αυξηθεί το προσδόκιμο επιβίωσης των καρκινοπαθών. Παράλληλα, η γήρανση του πληθυσμού στην Ελλάδα αναμένεται να αυξήσει τη συνολική επίπτωση. Οι δύο αυτοί λόγοι θα αυξήσουν τον επιπολασμό των καρκινοπαθών ασθενών. Το σύστημα υγείας πρέπει να υπερκεράσει τις ακαμψίες του και να προσαρμοστεί στη νέα πραγματικότητα όσο γίνεται πιο γρήγορα και αποτελεσματικά. Ακόμη, το αυξημένο κόστος των νέων φαρμά- κων επιβάλλει την αύξηση της διαπραγματευτικής ισχύος οργανισμών, όπως ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), ώστε να μπο- ρεί να καλύψει με ορθολογισμό τους ασφαλισμένους του. Η αναδιάρθρωση των ογκολογικών νοσοκομείων, η συγχώνευση των πολλαπλών ομοειδών κλινικών, η εξειδίκευση ανά σύστημα, η σύνδεση των κεντρικών ογκολογι- κών νοσοκομείων με τα περιφερειακά για την καλύτερη εξυπηρέτηση των ασθενών και η σύμπραξη υπό προϋποθέσεις αλλά χωρίς προκαταλήψεις με τον ιδιωτικό τομέα προβάλλουν πιο αναγκαία από ποτέ. Επί πλέον, η σύσταση, η οργάνωση και η αποκέντρωση υπηρεσιών παρηγορητικής φροντίδας κατ’ οίκον είναι αναγκαία για την προστασία της ποιότητας ζωής των ασθενών και την αποφυγή άσκοπων νοσηλειών. Η κλινική έρευνα πρέπει να υποστηριχθεί κατά προτεραιότητα. Η οικονομική κρίση είναι μια ευκαιρία για μια συνολική αναθεώρηση της οργάνωσης της ογκολογικής νοσηλείας στην Ελλάδα, με έμφαση στην αποδοτικότητα και με τη συμμετοχή της κοινωνίας προς τελικό όφελος των ασθενών. ............................................... Χ. Εμμανουηλίδης Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο, Θεσσαλονίκη Υποβλήθηκε 23.10.2015 Εγκρίθηκε 10.11.2015 Λέξεις ευρετηρίου Εθνικό Σύστημα Υγείας Ογκολογία Οργάνωση υπηρεσιών υγείας Copyright ‹ Athens Medical Society www.mednet.gr/archives ARCHIVES OF HELLENIC MEDICINE: ISSN 11-05-3992 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καρκίνος πλέον αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου παγκόσμια. Αυτό οφείλεται σε πολλούς παράγοντες ανάλογα με την επιδημιολογία της κάθε περιοχής. Στην Ελλάδα οφεί- λεται στη γήρανση του πληθυσμού, καθ’ ότι ο καρκίνος είναι πιο συχνός στην τρίτη ηλικία, καθώς και στην επιδείνωση του τρόπου ζωής κατά τις τελευταίες δεκαετίες. Η αύξηση της επίπτωσης δεν είναι το μόνο επιδημιολογικό και σε τελευταία ανάλυση δημοσιονομικό πρόβλημα. Η επιβίωση των ασθενών με καρκίνο έχει επιμηκυνθεί σημαντικά, με αποτέλεσμα να έχει αυξηθεί ο επιπολασμός της νόσου, η μακροχρόνια νοσηρότητα και κατά συνέπεια η οικονομική επιβάρυνση της κοινωνίας. Επί πλέον, η εισαγωγή στην κλινική πολλών νέων αλλά πανάκριβων φαρμάκων έχει εκτινάξει εκθετικά το φαρμακευ- τικό κόστος, γεγονός που εδώ και καιρό έχει απασχολήσει προηγμένες κοινωνίες. Για παράδειγμα, ένα νέο φάρμακο για το μελάνωμα (ιπιλιμουμάμπη – ipilimumab) στοιχίζει για την ολοκλήρωση των τεσσάρων δόσεων >70.000 €. Το αναμενόμενο να εγκριθεί στην Ελλάδα “pembrolizumab” για ποικιλία κακοήθων νόσων κοστίζει στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (ΗΠΑ) 7.500 $ το μήνα και πρέ- πει να χορηγείται επί σειρά μηνών, ενώ ακολουθούν και άλλα παρόμοια. Δεν είναι γενικά ασύνηθες τα φάρμακα για κάποιον ασθενή να κοστίζουν >3.000 το μήνα.1,2 Στο αυξημένο κόστος περίθαλψης πρέπει να προστεθεί και το αυξανόμενο κόστος διαγνωστικών εξετάσεων, π.χ. μορια- κών αναλύσεων, απεικονιστικών μεθόδων, καθώς και των ακτινοθεραπευτικών μεθόδων ακριβείας.3 Στην Ελλάδα, η επίπτωση του καρκίνου από 37.000 νέα περιστατικά το 1998 ανήλθε σε 41.000 το 2012, με 28.500 θανάτους.4 Δυστυχώς, στους άνδρες η πιο συχνή νεοπλασία είναι ο δυσθεράπευτος καρκίνος του πνεύμονα (24% των περιπτώσεων), σε αντίθεση με την Ευρωπαϊκή Ένωση όπου συχνότερος είναι ο καρκίνος του προστάτη.4 Η δημόσια δαπάνη για την υγεία το 2012 ανήλθε στο 6,2% του ακαθάριστου εθνικού προϊόντος (ΑΕΠ: 193,7 δις), ενώ ένα επιπρόσθετο 2,9% αποτελεί ιδιωτική δαπάνη. Πρόχειρα ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ 543 στοιχεία, με βάση το σύστημα κωδικοποίησης νόσων (ICD coding), φανερώνουν ότι το ίδιο έτος η δημόσια δαπάνη που αφορούσε σε νεοπλασίες ανερχόταν περίπου στο 13%, δηλαδή το 0,86% του ΑΕΠ, ή 1,66 δισεκατομμύρια. Η δαπάνη αυτή αναμένεται να αυξηθεί για τους προαναφερ- θέντες λόγους.5 Με τα εν λόγω μεγέθη υπολογίζεται ότι ο μέσος όρος δημοσίων εξόδων ανά ασθενή με καρκινική διάγνωση ανέρχεται στα 40.500 €. Σε αυτό το τεράστιο για την ελληνική πραγματικότητα ποσό δεν περιλαμβάνονται φυσικά οι πάγιες δαπάνες για έξοδα υποδομής και προ- σωπικού ούτε οι απώλειες στην οικονομία από τη μείωση της παραγωγικότητας και την απώλεια εργατοωρών των παθόντων και των συγγενών. Ο προβληματισμός για τις αυξανόμενες ογκολογικές δαπάνες των συστημάτων υγείας αφορά σε όλες τις δυτικές κοινωνίες. Στις ΗΠΑ, το ιατρικό κόστος γενικά ανήλθε από 5% του ΑΕΠ το 1965 σε 20% το 2014.6 To 2005 υπολογί- στηκε ότι το συνολικό ογκολογικό κόστος ανήλθε σε 210 δισεκατομμύρια δολάρια (1,5% του ΑΕΠ). Υπολογίζεται ότι το κόστος θα διπλασιαστεί έως το 2030. Το άμεσο κόστος (νοσήλια και φάρμακα) αναμένεται να αυξηθεί από 124 δισεκατομμύρια το 2010 σε 204 δισεκατομμύρια το 2020.7 Στα ευρωπαϊκά κράτη που έχουν κυρίως δημόσια συ- στήματα υγείας, οι προβληματισμοί για τη διατήρηση του υφιστάμενου καθεστώτος ελεύθερης πρόσβασης είναι πε- ρισσότεροι. Γενικά, στα ευρωπαϊκά κράτη οι δαπάνες υγείας ανέρχονται στο 9–10% του ΑΕΠ (στο Ηνωμένο Βασίλειο είναι 6,5%), από τις οποίες 2–3% αφορούν σε ιδιωτικά έξοδα. Την προηγούμενη δεκαετία οι ογκολογικές δαπάνες γενικά αποτελούσαν το 6–10% αυτού του εξόδου.8 Η εισαγωγή των νέων ακριβών φαρμακευτικών προϊόντων έχει δημιουργή- σει αυστηρά συστήματα ελέγχου της χορήγησής τους, με περιορισμούς που ποικίλλουν ανά χώρα. Το αυστηρότερο σύστημα στην Ευρώπη, το αγγλικό σύστημα ΝΙCE (National Institute for Health and Care Excellence), εφαρμόζει εγχώρια συστήματα αξιολόγησης της σχέσης κόστους-οφέλους των νέων φαρμάκων, με αποτέλεσμα Άγγλοι ασθενείς να μην έχουν πρόσβαση σε φάρμακα τα οποία είναι διαθέσιμα σε λοιπούς Ευρωπαίους. Παρά τους περιορισμούς, η συνολική ογκολογική δαπάνη ανέρχεται κατά μέσο όρο σε 42.400 £ για τους 150.000 νεοδιαγνωσθέντες καρκινοπαθείς ετήσια. Ακόμη όμως και στο Ηνωμένο Βασίλειο προτείνεται αναθεώρηση του καθεστώτος ελεύθερης πρόσβασης σε νοσηλεία και φάρμακα, που ήταν το βασικό ζητούμενο του συστήματος.9 Η αναγκαία επιπρόσθετη χρηματοδότηση των διογκούμενων αναγκών του συστήματος υγείας προβλέπεται με οικονομική συμμετοχή του ασθενούς ως προτιμώμενη μέθοδος έναντι της αύξησης της φορολογίας.9 Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι λόγω της ανελαστικότητας της ανάγκης ογκολογικής περίθαλψης οι ασθενείς θα δέχονταν να συμμετέχουν στο κόστος μιας σημαντικής και ακριβής θεραπείας.10,11 Το γαλλικό σύστημα υγείας, που προσομοιάζει περισσότερο με το ελληνικό γιατί, ενώ βασίζεται κυρίως στον δημόσιο τομέα, ενσωματώνει μεγάλη συμμετοχή του ιδιωτικού τομέα, προβλέπει σημαντική συμμετοχή του ασφαλισμένου σχεδόν για όλες τις παρεχόμενες υπηρε- σίες κατά ποικίλο ποσοστό, ακόμη και στη φαρμακευτική δαπάνη, ενώ έχει επιβάλει ποσοτικούς περιορισμούς στις προσφερόμενες υπηρεσίες για την αποφυγή σπαταλών.12 Όπως εξελίσσεται η κατάσταση, η συμμετοχή του ασθε- νούς στις δαπάνες υγείας εντός του δημόσιου συστήματος είναι μια αναγκαιότητα για την επιβίωση του ίδιου του συστήματος. Φυσικά, το κράτος πρέπει να μεριμνά για τις ασθενείς κοινωνικές ομάδες. Ίσως όλοι οι παραπάνω υπολογισμοί να είναι μετριο- παθείς, γιατί η ανακάλυψη των νέων φαρμάκων αυξάνει τη διάμεση επιβίωση των καρκινοπαθών με τεράστιο και καινοφανές κόστος. Για παράδειγμα, πριν από 20 έτη ένας ασθενής με καρκίνο του παχέος εντέρου μπορούσε να λάβει θεραπεία μόνο με φθοριoουρακίλη, με διάμεση επι- βίωση 6–7 μήνες και συνολικό φαρμακευτικό κόστος <100 250.000="" 25="" 2="">50.000 ανά “QALY” (quality of life-year). Αναπόφευκτα έχει αναπτυχθεί ένας ολόκληρος κλάδος οικονομίας του φαρμακευτικού κόστους, όπου το όφελος και η αξία ενός φαρμακευτικού προϊόντος κρίνονται με βάση τη σχέση οφέλους προς κόστος έναντι προηγού- μενων θεραπειών (incremental cost efficacy ratio, ICER). Επομένως, όλοι οι σχετικοί παράγοντες, σε συνδυασμό με τη δικαιολογημένη απαίτηση του πληθυσμού ενός ευ- νομούμενου κράτους για εξασφαλισμένη αλλά ορθολογική περίθαλψη, επιβάλλουν και στην Ελλάδα τη λειτουργία ενός μοντέρνου, ευφυούς και ευέλικτου ογκολογικού συ- στήματος υγείας. Ενός συστήματος που βελτιστοποιεί την απόδοση και την παροχή υπηρεσιών υγείας, σεβόμενο την απαίτηση των καιρών για αποφυγή άχρηστων δαπανών και με προσαρμοστικότητα στη συνεχώς μεταβαλλόμενη 544 Χ. ΕΜΜΑΝΟΥΗΛΙΔΗΣ πραγματικότητα στον χώρο της Ογκολογίας. Επί πλέον, το συγκεκριμένο σύστημα πρέπει να προφυλάσσει τους ασθενείς και –γεγονός που είναι πολύ σημαντικό– τους συγγενείς από άσκοπες ταλαιπωρίες και απώλεια εργατοωρών.13 2. ΘΕΣΠΙΣΗ ΕΘΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ Ένα κεντρικό όργανο σχεδιασμού της ογκολογικής πολιτικής πρέπει να έχει σημαντικό λόγο στη λήψη απο- φάσεων, με δυνατότητα πρότασης ρυθμίσεων, οι οποίες πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπ’ όψη από την πολιτεία και με δυνατότητα βέτο σε κάθε κρατική ρύθμιση που αφορά στα ογκολογικά θέματα. Έτσι, θα αποφεύγεται η αυθαιρεσία της κεντρικής κυβέρνησης και θα ελέγχονται καλύτερα τυχόν άσκοπες παρορμητικές ρυθμίσεις εκ μέ- ρους του κράτους. Προτεινόμενη σύσταση: Η επιτροπή πρέπει να απαρτί- ζεται από εκπροσώπους του κράτους, από εκπροσώπους των εμπλεκομένων φορέων και από κοινωνικούς εταίρους, αφού η κοινωνία, σε τελευταία ανάλυση, είναι το άμεσα ενδιαφερόμενο μέρος. Πρέπει να υπάρχουν κατ’ ελάχιστον εκπρόσωποι των παρακάτω φορέων (ενδεικτικά): Υπουργείου Υγείας, Υπουργείου Οικονομίας, Υπουργείου Κοινωνικών Ασφαλίσεων, Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγεί- ας (ΕΟΠΥΥ), Εταιρείας Ογκολόγων-Παθολόγων Ελλάδας, Διευθυντών Ογκολογικών Νοσοκομείων, Πανελληνίου Ιατρικού Συλλόγου, Συλλόγου Φαρμακοποιών, Συλλόγου Ιδιωτικών Κλινικών, Καθηγητών Ογκολογίας, Καθηγητών Δημόσιας Υγείας, Ογκολογικής Επαγγελματικής Εταιρείας, Συλλόγου Καρκινοπαθών, Συλλόγου Καταναλωτών, Εμπο- ρικού Επιμελητηρίου. Όλες οι αποφάσεις της κυβέρνησης σχετικά με τα ογκο- λογικά θέματα πρέπει να εγκρίνονται από την παραπάνω επιτροπή κατά πλειοψηφία πριν δοθούν προς ψήφιση στη Βουλή ή κοινοποιηθούν ως εγκύκλιοι. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, η κυβέρνηση μπορεί να επαναφέρει προς συζήτηση κάποια διάταξη που έχει απορριφθεί, αφού πα- ραστεί ο ίδιος ο αρμόδιος υπουργός και αιτιολογήσει την απόφαση ώστε να επιτύχει την υπερψήφισή της. Αν δεν καταστεί δυνατό, τότε θα τεθεί το θέμα στον πρωθυπουργό για να αναλάβει το βάρος της απόφασης. Μέλη της επιτροπής μπορεί να φέρουν προς συζήτηση όποιο θέμα θεωρείται σκόπιμο, με σκοπό τη διατύπωση προτεινόμενης πολιτικής και στρατηγικής επίλυσης. Οι προτάσεις της επιτροπής λαμβάνονται σοβαρά υπ’ όψη από τους αρμόδιους φορείς που φέρουν προς ψήφιση στην επιτροπή το τελικό κείμενο. Η επιτροπή μπορεί να καλεί ή να αναθέτει ζητήματα σε εμπειρογνώμονες, όταν αυτό απαιτείται. 3. ΕΚΠΟΝΗΣΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΧΑΡΤΗ Ο πλήρης ογκολογικός χάρτης αποσκοπεί στην κατα- γραφή των ογκολογικών αναγκών ανά περιοχή (νομός ή περιφέρεια) και στην επακόλουθη κατανομή παρεχομένων ογκολογικών υπηρεσιών. Στο πλαίσιο αυτό λαμβάνεται υπ’ όψη και η σχετική διαθεσιμότητα του ιδιωτικού τομέα προς κάλυψη των αναγκών. Οι ογκολογικές υπηρεσίες διακρίνονται σε απλές (π.χ. χορήγηση μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας) ή σύνθετες (π.χ. ακτινοθεραπείες, ταυτόχρονες θεραπείες, εγχειρήσεις εντέρου) ή εξειδικευμένες (π.χ. στερεοτακτική ακτινοθεραπεία, επεμβατική ογκολογία, εξειδικευμένες εγ- χειρήσεις, όπως ορθού, παγκρέατος, εγκεφάλου, πνεύμονα). Στο πλαίσιο αυτό συστήνονται κέντρα εξειδίκευσης (κέντρα αριστείας, center of excellence) για εξειδικευμένες αγωγές, π.χ. καρκίνος του ορθού, του στομάχου, του πα- γκρέατος, του πνεύμονα, σαρκώματα, γλοιοβλαστώματα. Ο λόγος για τη δημιουργία των συγκεκριμένων κέντρων είναι ότι τα αποτελέσματα των επεμβάσεων βρίσκονται σε ευθεία συνάρτηση με την εμπειρία και τον αριθμό των διενεργουμένων επεμβάσεων, καθώς και με τη λειτουρ- γία επαρκών διατομεακών ογκολογικών συμβουλίων. Τα εν λόγω κέντρα θα στελεχώνονται και από χειρουργούς ογκολόγους. Σε ένα ή σε περισσότερα από αυτά τα κέντρα ανά περιφέρεια θα προωθούνται οι ασθενείς με το ειδικό πρόβλημα ώστε να τυγχάνουν της καλύτερης αντιμετώπισης. 4. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΟΓΚΟΛΟΓΩΝ ΕΘΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ, ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΩΝ Το δημόσιο σύστημα θα δομηθεί με βάση Ογκολογικά Κέντρα Αναφοράς από τα οποία θα εξαρτώνται περιφερικές ογκολογικές λειτουργίες. Θα βασίζεται στην αποκέντρωση απλών ογκολογικών δραστηριοτήτων και στη βελτιστοποί- ηση της λειτουργίας των αποσυμφορημένων ογκολογικών κέντρων. Με βάση τον ογκολογικό χάρτη, είναι δυνατή και επιθυμητή η ίδρυση θέσεων ογκολόγων παθολόγων σε μη ογκολογικά νοσοκομεία. Ιδιαίτερα επιθυμητή είναι η ίδρυση τέτοιων θέσεων στα επαρχιακά νοσοκομεία για να αντιμετωπιστεί η άνιση κατανομή ογκολόγων σε βάρος της περιφέρειας, καθώς και σε μεγάλα αστικά νοσοκομεία.14 Οι συγκεκριμένοι ογκολόγοι θα συμμετέχουν στις δραστηριό- τητες του νοσοκομείου τους ως σύμβουλοι σε περίπτωση ογκολογικής διάγνωσης πριν από το χειρουργείο, αλλά και με δυνατότητα παροχής απλών ογκολογικών νοσηλειών- θεραπειών. Οι ιατροί αυτοί θα είναι σε άμεση σχέση και συνεργασία με το κεντρικό ογκολογικό νοσοκομείο της περιφέρειάς τους είτε με την πανεπιστημιακή ογκολογική ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ 545 κλινική (Ογκολογικό Κέντρο Αναφοράς). Θα συμμετέχουν σε εκπαιδευτικές δραστηριότητες του κέντρου αναφοράς, καθώς και σε ογκολογικά συμβούλια μέσω τηλεδιάσκεψης. Θα είναι υποχρεωμένοι να αναλαμβάνουν τη συνέχιση της αγωγής ασθενών που διαγιγνώσκονται ή αρχίζουν τη θεραπεία τους σε ογκολογικά κέντρα, πάντα σε στενή συ- νεργασία. Θα συμμετέχουν στις ερευνητικές δραστηριότητες του Ογκολογικού Κέντρου Αναφοράς τους κατά το δυνατόν. Τα ογκολογικά νοσοκομεία και οι πανεπιστημιακές κλινικές, όπου αυτά ελλείπουν, έχουν θεμελιώδη σημασία για τη στήριξη της ελληνικής Ογκολογίας και πρέπει να αναβαθμιστούν για να αναλάβουν τον ρόλο τους. Είναι λά- θος στο ίδιο νοσοκομείο να υπάρχουν πολλές παθολογικές ογκολογικές κλινικές ή πολλές χειρουργικές κλινικές, όπου η κάθε μια είναι γενική και ανεξάρτητη έως ανταγωνιστική με την άλλη. Απαιτείται η ένωση όλων των κλινικών μιας ειδικότητας, με ενιαία διοίκηση και ενιαίο συντονισμό για τη δημιουργία μιας μεγάλης υπερκλινικής-τομέα. Έτσι, θα δοθεί η δυνατότητα να ιδρυθούν τμήματα εντός του τομέα, κατά σύστημα, π.χ. τμήμα αναπνευστικού, πεπτικού, γυναικολογικού, ουροποιητικού, και λοιπών, ώστε η μια μεγάλη ενιαία κλινική-τομέας να αποκτήσει εξειδικευμένους ογκολόγους ή χειρουργούς ανά σύστημα. Τα τμήματα αυτά θα συνεργάζονται στενά με τις αντίστοιχες χειρουργικές και λοιπές ειδικότητες και συχνά θα συλλειτουργούν σε κλινικές ή επιστημονικές δραστηριότητες. Όλη η χημειοθεραπευτική αγωγή θα εκτελείται από παθολόγους-ογκολόγους. Οι λοι- πές ειδικότητες θα συνεργάζονται σε θέματα διαγνώσεων, θεραπειών και επεμβάσεων αλλά θα παύσουν να χορηγούν φαρμακευτική αντινεοπλασματική αγωγή. Τα ογκολογικά νοσοκομεία, όπως συζητήθηκε παραπάνω, θα συνεργάζονται με ογκολόγους άλλων νοσοκομείων, π.χ. στην περιφέρεια, οι οποίοι θα αναλαμβάνουν προαιρετικά τη συνέχιση των νοσηλειών και των αγωγών που ενδείκνυνται μετά τον καθορισμό της στρατηγικής από το ογκολογικό νοσοκομείο. Η συνέχιση των θεραπειών δεν αποκλείεται να πραγματοποιείται και σε συνεργασία με τον ιδιωτικό τομέα. Η απαλλαγή των ογκολογικών νοσοκομείων από το βάρος των απλών θεραπειών (π.χ. θεραπεία συντήρησης με ένα αβλαβές μονοκλωνικό αντίσωμα ανά 21 ημέρες για ένα χρόνο) θα επιτρέψει την αποσυμφόρησή τους και την πλέον παραγωγική ενασχόλησή τους με σοβαρά ογκολογικά προβλήματα, ή με την έρευνα. Η ριζική αναθεώρηση του τρόπου λειτουργίας των ογκολογικών νοσοκομείων θα τα καταστήσει περισσότερο λειτουργικά, πιο αποτελεσματικά και πραγματικά κέντρα αριστείας που θα προάγουν την ενδεδειγμένη θεραπεία, τη σωστή εκπαίδευση και την έρευνα. Θα αποτελέσουν έτσι ένα σύγχρονο πεδίο για προσέλκυση ασθενών και μελετών νέων φαρμάκων. 5. ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΙΔΙΩΤΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ Η ιδιωτική Ιατρική στην Ελλάδα είναι μια πραγματικό- τητα που δεν μπορεί να παραβλεφθεί. Ένα έξυπνο δημόσιο σύστημα υγείας οφείλει να εκμεταλλευτεί την ύπαρξή της και όχι να την αντιστρατευτεί. Το δημόσιο σύστημα υγείας θα είχε ουσιαστικά εξοικονόμηση, αν παραχωρούσε απλές ογκολογικές θεραπείες στον ιδιωτικό τομέα (outsourcing), κυρίως λόγω εξοικονόμησης δαπανών προσωπικού. Θα μπορούσε λοιπόν να συμβληθεί με κλινικές ή ιατρούς, όπου οι ασθενείς του δημοσίου θα είχαν πλήρη κάλυψη νοσηλίων και φαρμάκων στον ιδιωτικό χώρο, έστω και σε συμπιεσμένες τιμές. Αυτό απαιτεί βέβαια έναν αξιόπιστο ΕΟΠΥΥ που θα απέδιδε σταθερά τα οφειλόμενα. Οι ασθε- νείς του δημοσίου που θα επέλεγαν αυτόν τον τρόπο θα ωφελούνταν από ένα σχετικά λιγότερο φορτισμένο χώρο θεραπείας, τύπου ημερήσιας νοσηλείας, χωρίς συγχρω- τισμό με βαριά πάσχοντες και πιθανότατα θα είχαν μια περισσότερο ευχάριστη γενικά θεραπεία. Ακόμη περισσότερο, απλές ογκολογικές θεραπείες θα μπορούσαν να διενεργούνται και σε καλά εξοπλισμένα πολυπρόσωπα ιδιωτικά ή δημόσια ιατρεία με ύπαρξη κα- τάλληλων υποδομών και προσωπικού, χωρίς να χρειάζεται καθόλου νοσηλεία σε νοσοκομείο ή κλινική, όπως εφαρμό- ζεται σε χώρες του εξωτερικού. Ο ΕΟΠΥΥ θα μπορούσε να συμβληθεί και με τέτοιου είδους κέντρα «πρωτοβάθμιας» Ογκολογίας για την εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων του και την ακόμα μεγαλύτερη εξοικονόμηση πόρων και προσωπικού. 6. ΤΟ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΦΑΡΜΑΚΟ 6.1. Ο ρόλος του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας Το ογκολογικό φάρμακο, ο τρόπος διακίνησής του και τα σχετικά κόστη ήδη είναι και θα εξελίσσεται όλο και περισσότερο σε ένα μείζον φαρμακοοικονομικό πρόβλημα. Η κρατούσα κατάσταση διαχωρίζει τα ογκολογικά φάρμακα σε δύο κατηγορίες, στα διακινούμενα μέσω των φαρμακείων και στα νοσοκομειακά, στα οποία περι- λαμβάνονται, γενικά, τα ακριβότερα φάρμακα. Τα πρώτα διατίθενται από τα ιδιωτικά φαρμακεία ή πιο συχνά από τα νοσοκομεία των κλινικών ή των νοσοκομείων. Τα δεύτερα διατίθενται σε λίγες περιπτώσεις εσωτερικά από τα φαρμα- κεία των νοσοκομείων, αλλά συνήθως από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ (συνήθως ένα φαρμακείο σε κάθε πόλη). Το εν λόγω σύστημα διευκολύνει το κράτος, που μπορεί να διαπραγματεύεται με τις φαρμακευτικές εταιρείες καλύτερες τιμές για τα «ακριβά» φάρμακα, των οποίων έχει λήξει η 546 Χ. ΕΜΜΑΝΟΥΗΛΙΔΗΣ πατέντα, λόγω ανταγωνισμού. Όμως, ο ΕΟΠΥΥ δεν έχει κατορθώσει να μειώσει την τιμή αγοράς των φαρμάκων υψηλού κόστους, η πατέντα των οποίων είναι σε ισχύ. Ο ασθενής που πρέπει να λάβει το νοσοκομειακό φάρμακο (στην κατηγορία αυτή ανήκουν τα περισσότε- ρα ογκολογικά φάρμακα) πρέπει πρώτα να εισαχθεί σε νοσοκομείο ή σε ιδιωτική κλινική, κατόπιν να εκδοθεί μια νοσοκομειακή συνταγή και την ίδια ημέρα ο ίδιος ή (το συνηθέστερο) κάποιος συγγενής να μεταβεί στο φαρμα- κείο του ΕΟΠΥΥ (μπορεί να απέχει αρκετά χιλιόμετρα), να εκτελέσει τη συνταγή και να προσκομίσει το φάρμακο για να του χορηγηθεί. Έτσι, χάνονται εργατoώρες, οι ασθενείς και οι συγγενείς υφίστανται ταλαιπωρία και, παρά τις προ- σπάθειες του προσωπικού του ΕΟΠΥΥ, καθυστερήσεις. Να σημειωθεί ότι ο λόγος για τον οποίο οι μεγάλες ιδιωτικές κλινικές δεν χορηγούν οι ίδιες τα νοσοκομειακά φάρμακα είναι γιατί δεν εμπιστεύονται ότι θα αποπληρωθούν από τον ΕΟΠΥΥ, με αποτέλεσμα να υφίστανται ζημία, ενώ τα δημόσια νοσοκομεία, κατά παράλογο τρόπο, επιθυμούν να αποφύγουν τη δαπάνη και να τη μεταφέρουν στον εξ ίσου δημόσιο ΕΟΠΥΥ. Η ικανότητα του ΕΟΠΥΥ να προμηθεύεται μέσω δια- γωνισμών φθηνότερα φάρμακα είναι δεδομένη και δεν μπορεί να ξεπεραστεί, τουλάχιστον όσον αφορά σε ακρι- βά φάρμακα υπό τον ανταγωνισμό γενοσήμων. Μπορεί όμως το σύστημα να εξορθολογιστεί για να αποφευχθεί η ταλαιπωρία των ασθενών. Θα μπορούσε να καταργηθεί η προϋπόθεση νοσηλείας για την εκτέλεση της συνταγής. Εξ άλλου, η χορήγηση του φαρμακευτικού προϊόντος μπορεί να διαρκεί 1–2 ώρες μόνο και δεν υπάρχει πραγματική ανάγκη νοσηλείας. Με άλλα λόγια, θα πρέπει να γίνει αποδεκτή από το φαρμακείο του ΕΟΠΥΥ η ηλεκτρονική συνταγή του λεγόμενου νοσοκομειακού φαρμάκου χωρίς την προϋπόθεση εισαγωγής, αλλά με τον όρο χορήγησης εντός π.χ. εβδομάδας, σε εξωτερική βάση. Έτσι τουλάχι- στον θα μπορούσε ο ασθενής να έχει αμέσως διαθέσιμο το φάρμακο. Η ύπαρξη της ηλεκτρονικής συνταγογρά- φησης είναι επαρκές μέσο για να αποφεύγεται κακοήθης συνταγογράφηση. Επί πλέον, θα πρέπει να αναζητηθεί ένας έξυπνος τρόπος για τη διασπορά των σημείων προ- μηθειών των κρατικά διακινουμένων φαρμάκων, ώστε να μην ταλαιπωρείται με μακρινά δρομολόγια ο ασθενής ή οι συνοδοί του. Πρέπει να θεωρηθεί μη αποδεκτή η εξάρτηση του παρόντος συστήματος από τη διαθεσιμότητα του συγ- γενούς ή του συνοδού για την παραλαβή του φαρμάκου από το φαρμακείο του ΕΟΠΥΥ, που μπορεί να βρίσκεται δεκάδες χιλιόμετρα μακριά. Επί πλέον, πολλά νοσοκομειακά φαρμακευτικά προϊόντα είναι πλέον αρκετά οικονομικά (δοξορουβικίνη, πακλιταξέλη, δοσεταξέλη, ιρινοτεκάνη, οξαλιπλατίνη, ζολεδρονικό οξύ) και θα μπορούσε να απελευθερωθεί η συνταγογράφησή τους με διατιμημένη τιμή, ενώ η χορήγησή τους πρέπει να επιτρέπεται χωρίς να γίνεται αναγκαστικά εισαγωγή, π.χ. σε κλινική ημέρας.15 Αποτέλεσμα αυτού θα ήταν σημαντική μείωση γραφειοκρατίας και απασχόλησης προσωπικού, άρα εξοικονόμηση πόρων. Με τα παραπάνω θα εξοικονομείται πολύς χρόνος. Με το υφιστάμενο σύστημα, ένας ασθενής που λαμβάνει ένα αντίσωμα χορηγούμενο σε 30 min, ακολουθώντας την τρέχουσα διαδικασία περί νοσοκομειακών φαρμάκων, θα αναλώσει αυτός και ο συνοδός του ένα ολόκληρο πρωινό και θα καλύψει μία θέση στο νοσοκομείο για τον ίδιο χρόνο. Ένα άλλο σημαντικό θέμα είναι η μη χορήγηση απολύ- τως ενδεδειγμένων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων λόγω έλλειψης της τυπικής ένδειξης από τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΟΦ). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η παρα- γωγός εταιρεία του φαρμακευτικού προϊόντος αρκέστηκε στο να αποκτήσει την έγκριση των ρυθμιστικών αρχών μόνο σε κοινούς τύπους καρκίνων ώστε να εξασφαλίσει την κυκλοφορία του φαρμάκου. Έτσι, οι τυπικές εγκρίσεις ενός φαρμάκου είναι υποσύνολο των τύπων καρκίνου όπου είναι δραστικό. Για παράδειγμα, δεν υπάρχει κάποιο φαρμακευτικό προϊόν εγκεκριμένο για τον καρκίνο των χολαγγείων, για τον καρκίνο του ρινοφάρυγγα, για τον μι- κροκυτταρικό καρκίνο εκτός πνεύμονα κ.λπ. Προτείνεται η πλήρης απελευθέρωση συνταγογράφησης των οικονομικών φαρμάκων (π.χ.