H κυτταρική αντίσταση ως αίτιο θεραπευτικής αποτυχίας

[PDF] H κυτταρική αντίσταση στον προγραμματισμένο και ανοίκειο θάνατο ως αίτιο θεραπευτικής αποτυχίας στον καρκίνο του πνεύμονα

Β Χατζημαυρίδου-Γρηγοριάδου, ΑΓ Μαθιουδάκης…

... συχνότερα στο αδενοκαρκίνωμα (30–39%) και ελάχιστα στο επιδερμοειδές καρκίνωμα
(0–5%).16 Οι μεταλλάξεις εντοπίζονται στα κωδικόνια 12, 13 και 61 και έχουν συσχε- τιστεί με
συχνούς μετασχηματισμούς GT, που συνδέονται με τους πολυκυκλικούς υδρογονάνθρακες του ...

ÑÜÑáÙÞßÖáÖ REVIEW ÁÑ×ÅÉÁ ÅËËÇÍÉÊÇÓ ÉÁÔÑÉÊÇÓ 2016, 33(4):458-471 ARCHIVES OF HELLENIC MEDICINE 2016, 33(4):458-471 Cellular resistance to anoikis and programmed death as a cause of treatment failure in lung cancer Abstract at the end of the article H κυτταρική αντίσταση στον προγραμματισμένο και ανοίκειο θάνατο ως αίτιο θεραπευτικής αποτυχίας στον καρκίνο του πνεύμονα Κύτταρα απαλλαγμένα του υποστρώματός τους, εκτός των κυττάρων του αιμοποιητικού ιστού, έχουν την ικανότητα να ανθίστανται στον ανοίκειο θάνατο (anoikis, άστεγος). Ο ανοίκειος θάνατος αποτελεί υπότυπο του προ- γραμματισμένου θανάτου και παριστά πρόβλεψη αποφυγής εμφύτευσης αποκολλημένων κυττάρων σε ακατάλληλα υποστρώματα. Τα αποκολλημένα καρκινικά κύτταρα έχουν χαμηλότερους ρυθμούς αναπαραγωγής, μεγαλύτερη αντίσταση στη χημειοθεραπεία, αποτελούν το έναυσμα των μεταστάσεων, ενώ ανθίστανται στον ανοίκειο θάνατο. Αυτό εν μέρει ερμηνεύει την αδυναμία των σύγχρονων πρωτοκόλλων χημειοθεραπείας να εκριζώσουν τις μικρο- μεταστάσεις και τη συχνότητα των υποτροπών μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας. Η αποφυγή του ανοίκειου και προγραμματισμένου θανάτου αποτελεί ένα από τα χαρακτηριστικά της καρκινογένεσης, αλλά οι κυτταρικές διαδικασίες που οδηγούν σε αυτόν δεν έχουν διευκρινιστεί απόλυτα. ............................................... Β. Χατζημαυρίδου-Γρηγοριάδου,1,2 Α.Γ. Μαθιουδάκης,1,2 Γ.Α. Μαθιουδάκης,1 Ε. Ευαγγελοπούλου2 1Πνευμονολογικό Κέντρο Αθηνών, Αθήνα 2Πνευμονολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας «Άγιος Παντελεήμων», Πειραιάς Υποβλήθηκε 1.11.2015 Εγκρίθηκε 29.12.2015 Λέξεις ευρετηρίου Ανοίκειος θάνατος Καρκίνος πνεύμονα Προγραμματισμένος θάνατος Χημειοθεραπεία Copyright ‹ Athens Medical Society www.mednet.gr/archives ARCHIVES OF HELLENIC MEDICINE: ISSN 11-05-3992 1. ΕΙΣΑΓΩΓH Ο καρκίνος του πνεύμονα (ΚΠ) αριθμεί >1,4 εκατομ- μύρια θανάτους στον ανεπτυγμένο, ιδίως, κόσμο,1–3 που αντιστοιχούν στο 18% των θανάτων από νεοπλάσματα όλων των εντοπίσεων.4 Στην Ευρώπη, ο ΚΠ είναι ο συχνότερος θανατηφόρος καρκίνος (20,8%), προκαλώντας >266.000 θανάτους κατ’ έτος.5 Η οριστική εξαίρεση, στα πρώιμα στάδια της πάθησης, εξακολουθεί να είναι η αποδοτικότε- ρη μέθοδος θεραπείας, αλλά η πλειονότητα των ασθενών διαγιγνώσκεται στα όψιμα στάδια της πάθησης, όταν η χειρουργική θεραπεία δεν είναι πλέον εφικτή. Η πενταετής επιβίωση μειώνεται ανάλογα με το στάδιο της πάθησης από 50% στο στάδιο IA στο 43%, 36%, 25%, 19%, 7% και 2% για τα στάδια IB, IIA, IIB, IIA, IIIB και IV, αντίστοιχα.6 Μείζον πρόβλημα αποτελεί η έλλειψη κλινικά απο- δοτικής, μη παρεμβατικής μεθόδου πρώιμης διάγνωσης και προσυμπτωματικής εντόπισης των ατόμων σε υψηλό κίνδυνο. Στο παρελθόν, οι συχνότερες μέθοδοι προσυμ- πτωματικού ελέγχου, όπως η κυτταρολογική πτυέλων και η ακτινογραφία θώρακα, δεν υπήρξαν ικανές να μειώσουν τη θνητότητα της πάθησης,7 αλλά τα αποτελέσματα από την ελικοειδή (χαμηλής έκθεσης σε ιονίζουσα ακτινοβολία) αξονική τομογραφία θεωρήθηκε ότι θα μπορούσαν να ανιχνεύσουν εξαιρέσιμους όγκους, με την προϋπόθεση ότι έχουν επιλεγεί προσεκτικά τα άτομα υπό υψηλό κίνδυνο και έχει διενεργηθεί λεπτομερής διαφορική διάγνωση.8 Στην πραγματικότητα, βέβαια, ακόμη και οι ασθενείς σταδίου Ι έχουν προσδόκιμο πενταετούς επιβίωσης μετά την εξαί- ρεση 60–70%, αν και ποσοστό >70% αναγνωρίζονται ενώ ήδη διατρέχουν στάδια ΙΙ–IV, όπου η εξαίρεση είναι πολύ περιορισμένης σημασίας.9 Ο ΚΠ είναι πάθηση η οποία χαρακτηρίζεται από πληθώ- ρα γενετικών και μοριοβιολογικών μεταβολών που εισφέ- ρουν στην καρκινογένεση, επάγοντας την ενεργοποίηση ογκογονιδίων ή καταστέλλοντας γονίδια με αποστολή την καταστολή του όγκου. Επομένως, η αναγνώριση νέων μοριακών μεθοδολογιών είναι αναγκαία προκειμένου να διευκολυνθεί η πρώιμη διάγνωση του ΚΠ. Ο ΚΠ συνδέεται με πληθώρα γενετικών μεταβολών, μεταξύ των οποίων οι μεταλλάξεις του p53 και του K-ras, 10 η αδρανοποίηση του γονιδίου της τριάδας της εύθραυστης ιστιδίνης11 και η ανα- ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΟΝ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΘΑΝΑΤΟ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ 459 αποτέλεσμα σημειακών μεταλλάξεων ή χρωμοσωμικών μετατοπίσεων, απολήγοντας στη λειτουργική ενεργοποίηση του κυττάρου.17 Όπως είναι γνωστό, ο κυτταρικός κύκλος αποτελείται από μια αλληλουχία γεγονότων, από τον διπλασιασμό του DNA, το RNA και τη διαδικασία της μεταγραφής, μέχρι τη σύμπηξη ειδικών πρωτεϊνών με τη διαδικασία της μετά- φρασης. Στον ΚΠ παρατηρούνται μεταβολές στη δομή και στη μεταγραφή του DNA, με αποτέλεσμα αναστολή των κρίσιμων διαδικασιών που συνδέονται με τον κυτταρικό κύκλο. Το DNA είναι ένα γραμμικό πολυμερές τεσσάρων βάσεων (αδενίνης Α, γουανίνης Γ, κυτοσίνης Κ και θυμίνης Θ) επί του οποίου αναπτύσσεται ο γενετικός κώδικας. Οι βάσεις αυτές προσδένονται σε έναν αμετάβλητο σκελετό σακχάρων δεοξυριβόζης που συνδέονται με φωσφοδι- εστερικούς δεσμούς. Δύο δεσμίδες του DNA, μετά από υβριδισμό, σχηματίζουν μια διπλή έλικα, μέσω δεσμών υδρογόνου, μεταξύ των βάσεων Α με την Τ και της Γ με τη Θ.18 Η διπλή έλικα του DNA συνδεόμενη με βοηθητικές πρωτεΐνες, όπως οι ιστόνες, διαμορφώνουν τη χρωματίνη. Για να πραγματοποιηθεί η διαδικασία της μεταγραφής και του διπλασιασμού, το DNA πρέπει να αποσυμπλεχθεί προ- ηγουμένως από τις ιστόνες του, προκειμένου να επιτραπεί η κατάλληλη μοριακή σύνδεση. Τα γονίδια αποτελούν τις βασικές μονάδες κληρονομικότητας και κωδικοποιούνται στο DNA. H γραμμική αλληλουχία των βάσεων, σε ομάδες των τριών, ορίζει κάθε αμινοξύ που θα ενταχθεί στη σύνθεση μιας πρωτεΐνης. Μπορούν να διαμορφωθούν 3 δισεκατομ- μύρια ζεύγη στο ανθρώπινο γονιδίωμα,19 αλλά μόνο το 1–2% περίπου αυτών κωδικοποιούνται, με αποτέλεσμα τη διαμόρφωση 30.000–40.000 γονιδίων. Η δομή των γονιδίων αποτελείται από δύο βασικές συστατικές περιοχές: την κωδικεύουσα περιοχή και την προαγωγική. Η προαγωγική αποτελεί τμήμα του DNA, ανιόντως της κωδικεύουσας περιοχής, η οποία, σε συμφωνία με άλλες επαγωγικές ή σιωπούσες περιοχές του DNA και πολυάριθμες πρωτεΐνες, ελέγχουν τη μεταγραφή των γονιδίων. Η εν λόγω ρύθμιση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως ο τύπος και οι καταπονήσεις των κυττάρων και τα εξωκυττάρια σήματα.20 Μια ιδιαίτερα σημαντική μέθοδος μέσω της οποίας πραγματοποιείται μεταγραφή γονιδίων στον καρκίνο είναι η μεθυλίωση της επαγωγικής περιοχής, που οδηγεί στη μετατροπή του σε σιωπηρό γονίδιο. Κατά την εν λόγω διαδικασία, που είναι γνωστή και ως «επιγενετική», με- θυλιώνεται η κυτοσίνη που προηγείται της γουανοσίνης (CpG δινουκλεοτίδιο) στην αλληλουχία του DNA. Αν και αυτή είναι μια φυσιολογική διαδικασία, μέσω της οποίας το κύτταρο αναστέλλει τη μεταγραφή, έχουν παρατηρη- θεί παθολογικές συγκεντρώσεις μεθυλιωμένης κυτοσίνης επί ΚΠ.21 Η συγκεκριμένη αναστολή, μέσω απόκλισης της τροπή της ισορροπίας αλληλίων σε πληθώρα χρωμοσωμια- κών τόπων.12,13 Γενικά, πιστεύεται ότι ο ΚΠ είναι μια πάθηση σταδιακής γενετικής μετατροπής,14 που χαρακτηρίζεται ως παράκαμψη του προγραμματισμένου και ανοίκειου θανάτου των καρκινικών κυττάρων. Πρόσφατες μελέτες επιβεβαιώνουν ότι είναι δυνατή η εντόπιση γενετικών ανωμαλιών από DNA πλάσματος ασθενών με ΚΠ. 2. ΒΑΣΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Η κατανόηση της παθογένειας του καρκίνου του πνεύ- μονα προϋποθέτει επαρκή γνώση της Μοριακής Βιολογίας και της Γενετικής. Το δίκτυο Hanahan και Weinberg (εικ. 1) συμπυκνώνει τα κυριότερα γονίδια που έχουν βρεθεί έως τώρα να συνεισφέρουν στην παθογένεια του ΚΠ.15 Στον καρκίνο, γενικά, ο διεξοδικός έλεγχος της κυτταρικής ανά- πτυξης έχει απολεσθεί, επιτρέποντας έτσι τον αέναο πολ- λαπλασιασμό των κυττάρων.16 Η ρυθμισμένη ομοιοστασία έχει καταρρεύσει, καθώς τα κύτταρα έχουν αποκτήσει την ικανότητα να παράγουν τους δικούς τους αυξητικούς πα- ράγοντες, όσο και να αυξήσουν την ευαισθησία τους στους εξωγενείς. Κρίσιμοι παράγοντες της εν λόγω παρακρινούς και αυτοκρινούς συμπεριφοράς κωδικοποιούνται από τα πρωτοογκογονίδια, πολλά από τα οποία ενεργοποιούνται στον ΚΠ. Τα πρωτοογκογονίδια κωδικοποιούν πρωτεΐνες κρίσιμης σημασίας για τη φυσιολογική ανάπτυξη των κυτ- τάρων, αλλά ονομάζονται ογκογονίδια μόνο εφόσον έχουν μεταπέσει σε παθολογική ενεργοποίηση, που συνήθως είναι Εικόνα 1. Συχνότητα μοριακών διαταραχών σε καρκίνο του πνεύμονα. 460 Β. ΧΑΤΖΗΜΑΥΡΙΔΟΥ-ΓΡΗΓΟΡΙΑΔΟΥ και συν Πίνακας 1. Mοριακές διαταραχές στον καρκίνο του πνεύμονα. Συχνότητα διαταραχών ΜΜΚΠ ΜΚΠ Σήματα ανάπτυξης Ras 25 <1 -50="" -90="" 0="" 15="" 20="" 2="" 30="" 50="" 65="" 70="" akt="" c-kit="" egfr="" her="" igp="" myc="" neu="" rb="">90 p16 αδρανοποίηση 50–70 0–20 Διαγραφές 3p 70 90 Απενεργοποίηση FHIT 40–70 70 Αποσιώπηση RASSF1A 50 90 Απόπτωση p53 40–50 60–75 Bcl-2 20–35 71 Δυνατότητα διπλασιασμού Τελομεράση 80–100 80–100 Αγγειογένεση VEGF 75 75 COX-2 >70 – Μετάσταση n-CAM, μη προσκολλητικός – 90 Απενεργοποίηση λαμινίνης -5 20–60 65–85 RB: Ρετινοβλάστωμα, ΜΜΚΠ: Μη μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα, ΜΚΠ: Μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα μεταγραφής, φαίνεται ότι διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στη διάσπαση των κατασταλτικών ογκογονιδίων. Πρακτικά, η αναστολή της μεταγραφής παρατηρείται ως αποτέλεσμα της πολύπλοκης αλληλεπίδρασης των ιστονών και των πρωτεϊνών που συνδέονται με τα μόρια της μεθυλιωμένης κυτοσίνης. 3. ΛΟΙΠΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΓΟΝΙΔΙΑΚΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ Άλλοι μηχανισμοί γονιδιακής μεταβολής είναι οι σύμ- φυτες ή de novo μεταλλάξεις του κώδικα του DNA. Όπως είναι γνωστό, το DNA βλάπτεται από ποικιλία επιδράσεων, μεταξύ των οποίων η σύμφυτη αστάθεια, η έκθεση σε περιβαλλοντικές ή τοξικές καταπονήσεις, αλλά και ένας φυσικός περιορισμός στην ακρίβεια του διπλασιασμού του, για τον οποίο απαιτούνται μηχανισμοί επιδιόρθωσης προκειμένου να διατηρηθεί η γενετική ακεραιότητα. Επί ΚΠ παρατηρείται πληθώρα μεταβολών στον κυτταρικό κύκλο, που είναι διακριτή διαδικασία, υποχρεωτική για τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων και σε φυσιολογικές συνθήκες ελέγχεται διεξοδικά από εξωτερικά και εσωτε- ρικά σήματα. Τα πνευμονικά κύτταρα, συχνά, επιδέχονται απορρύθμιση του κυτταρικού τους κύκλου, ως απόρροια ανατροπής της φυσιολογικής ισορροπίας αρνητικών και θετικών σημάτων, με αποτέλεσμα την πρόκληση σωρείας διαταραχών ανάπτυξης και με τον τρόπο αυτόν αποκλίνουν από τον φυσιολογικό τους φαινότυπο. Στον ΚΠ έχουν ταυτοποιηθεί διάφορες οικογένειες ογκογονιδίων, όπως τα Ras, τα Myc, τα ERB-B και ο EGFR, τα οποία με τον έναν ή τον άλλο τρόπο εμπλέκονται στις διαδικασίες της κυτταρικής ανάπτυξης, την ωρίμανσή τους και τον κυτταρικό θάνατο. Οι μεταλλάξεις τους αποτελούν δείκτες καρκινικής εξαλλαγής. 3.1. Ras Η οικογένεια ογκογονιδίων Ras, Η-, Κ- και Ν-ras κωδικο- ποιούν μια πρωτεΐνη 2 kDa, που δρα στην κυτταροπλασμα- τική μεμβράνη, συνδεόμενη με κινάσες της τυροσίνης για τη μεταφορά εξωκυττάριων σημάτων σε πολυάριθμα αυξητικά συστήματα. Γενικά, είναι από τα συχνότερα ογκογονίδια, ανιχνεύονται στο 30% των ανθρώπινων νεοπλασμάτων και εμπλέκονται στην κυτταρική αύξηση, στη διαφοροποίηση και στην επιβίωση.22 Τα Ras ενεργοποιούνται δεσμεύοντας το γουανιλοτριφωσφορικό οξύ, η υδρόλυση του οποίου απολήγει στην αδρανοποίηση του Ras. Μετά την ενερ- γοποίησή του το Ras ενεργοποιεί διάφορους μοριακούς παράγοντες.23,24 Το K-Ras μεταλλάσσεται στο 25% του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (ΜΜΚΠ), συχνότερα στο αδενοκαρκίνωμα (30–39%) και ελάχιστα στο επιδερμοειδές καρκίνωμα (0–5%).16 Οι μεταλλάξεις εντοπίζονται στα κωδικόνια 12, 13 και 61 και έχουν συσχε- τιστεί με συχνούς μετασχηματισμούς G-T, που συνδέονται με τους πολυκυκλικούς υδρογονάνθρακες του καπνού των τσιγάρων.25 Παρ’ ότι πρόκειται για κοινό εύρημα στον ΜΜΚΠ, του οποίου χαρακτηρίζει την πρόγνωση,26 μεταλ- λάξεις του Ras δεν απαντούν στον μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα (ΜΚΠ).27 Ενώ μεταγενέστερα δεν επιβεβαιώθηκε αυτή η σχέση, σε μια μετα-ανάλυση βρέθηκε επιδείνω- ση της διετούς επιβίωσης,28 γεγονός που αποκαλύπτει την επιβολή αντίστασης στην ακτινοχημειοθεραπεία, επί ΜΜΚΠ.29 Πράγματι, σε in vitro μελέτες30 έχει βρεθεί ότι ο μηχανισμός μέσω του οποίου εγκαθίσταται η αναφερόμενη ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΟΝ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΘΑΝΑΤΟ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ 461 αντίσταση στην ακτινοθεραπεία οφείλεται στο γεγονός ότι τα καρκινικά κύτταρα έχουν καταστεί απρόσβλητα από τον προγραμματισμένο θάνατο και έχουν εισαχθεί θεραπευτικοί παράγοντες που αναστέλλουν την ενεργοποίηση του Ras και επιφέρουν αναστροφή της σχετικής αντίστασης, πιθανόν μέσω εμπλοκής της κινάσης της 3-φωσφατιδυλ-ινοσιτόλης.31 3.2. Akt Η κινάση αυτή ενεργοποιείται από πολλά αυξητικά σή- ματα, όπως τον ινσουλινόμορφο αυξητικό παράγοντα (IGF) και την ενεργοποίηση του Ras. Μετά από την ενεργοποίησή της, η Akt διαδραματίζει ευοδωτικό ρόλο στις διαδικασίες επιβίωσης και στον κυτταρικό κύκλο.31Βρίσκεται αυξημέ- νη σε ΜΜΚΠ (70–90%) και σε ΜΚΠ (65%), ενώ σχετίζεται με την αντοχή στη χημειοακτινοθεραπεία των κυττάρων ΜΜΚΠ. Αδρανοποιείται από την ΡΤΕΝ,32μια πρωτεΐνη που μεταλλάσσεται συχνά ή αναστέλλεται επιγενετικά στον ΚΠ. 3.3. Myc Tα ογκογονίδια C-, Ν- και L- κωδικοποιούν δεσμευτικές πρωτεΐνες του DNA,19 που καθορίζουν τη μεταγραφή και επάγουν τον πολλαπλασιασμό.33 Το πρωτοογκογονίδιο CMyc εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 8, όπου κωδικοποιείται ένας μεταγραφικός παράγοντας και ρυθμίζεται το 15% όλων των γονιδίων. H ενεργοποίησή του οφείλεται στην απορρύθμιση του φυσιολογικού γονιδίου και η υπερέκ- φρασή του παρατηρείται σε ποσοστό 20–60% του ΜΜΚΠ και σε 30% του ΜΚΠ. Επί ΜΜΚΠ, η υπερέκφραση του Myc συνδέεται με την ευαισθησία στη χημειοθεραπεία, δηλωτική ενός απαντητικού μηχανισμού, αλλά επίσης συνδέεται με επιδείνωση του ΜΚΠ, όχι όμως του ΜΜΚΠ. Η υπερέκφραση του Myc έχει συνδεθεί με καρκινικά κύτταρα ευαίσθητα στη χημειοθεραπεία, και έτσι βελτιώνει την πρόγνωση του ΜΜΚΠ. Φαίνεται ότι η παρουσία του δεν επηρεάζει την αν- θεκτικότητα στην ακτινοθεραπεία, αλλά η συνύπαρξη Ν-Myc και H-Ras επιφέρει συνεργητική αύξηση της αντίστασης στην ακτινοθεραπεία, συγκριτικά με την έκφραση του Ras. 3.4. Υποδοχείς της κινάσης της τυροσίνης Η οικογένεια ERB-B των διαμεμβρανικών υποδοχέ- ων της κινάσης της τυροσίνης (RTK) περιλαμβάνει τον επιδερμικό αυξητικό παράγοντα (EGFR ή ΕRB-Β1) και το Her2/neu (ΕRB-Β2). Συνδεόμενες με λιγανδίνες οι εν λόγω πρωτεΐνες υφίστανται ομο- ή ετεροδιμερισμό και έτσι ενεργοποιούνται και επιφέρουν τον σχηματισμό Ras και MARK (mitogen activation protein kinase), που, με τη σει- ρά τους, επάγουν διάφορες εξελίξεις, μεταξύ των οποίων ο πολλαπλασιασμός και η ανάπτυξη κυτταρικών σειρών. Οι λιγανδίνες παράγονται εξωκυττάρια, αλλά και από τα ίδια τα καρκινικά κύτταρα, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη αυτοπυροδοτούμενων αυξητικών εξελίξεων. Η υπερέκφρα- ση του EGFR αναγνωρίζεται στο 50% του ΜΜΚΠ, με την υψηλότερη συχνότητα (80%) στον επιδερμοειδή καρκίνο, και φαίνεται ότι προβλέπει επιδείνωση της επιβίωσης για τους ασθενείς με ΜΜΚΠ.34 Αυξημένη έκφραση του HER2/ neu αναγνωρίζεται στο 30% του ΜΜΚΠ και του ΜΚΠ, ενώ φαίνεται ότι προβλέπει χειρότερους δείκτες επιβίωσης και στους δύο τύπους ΚΠ, που ενδέχεται να οφείλεται σε αντί- σταση στη χημειοθεραπεία. Επί πλέον, όμως, ο ΕGFR –όπως και το HER2/neu– φαίνεται ότι είναι ανιοτικός ρυθμιστής του PI3K-Akt, ενδεχομένως μέσω Ras και έτσι διαδραματίζουν έναν ρόλο στην ακτινοανθεκτικότητά τους. 3.5. p53 Είναι κρίσιμης σημασίας παράγοντας στις εσωτερικές και στις εξωτερικές καταπονήσεις, επί ΚΠ.35 Ασκεί τη δράση του μέσω ποικιλίας μηχανισμών, όπως της ενεργοποίησης της μεταγραφής, αντεπιδράσεων με άλλες διαδρομές και της διαδικασίας της επιδιόρθωσης του DNA. H πρωτεΐνη HDM2, η οποία τελεί υπό μεταγραφικό έλεγχο του p53, ρυθμίζει τη δράση του μέσω της αποδόμησής του, αναπτύσ- σοντας έτσι έναν αυτορρυθμιζόμενο βρόγχο. Η αναστολή επέρχεται μετά από φωσφορυλίωση του p53 από κινάσες ή πρωτεΐνες, όπως το p14 (ARF) που αναβαθμίζεται από ογκογονίδια και τα MYc, Ras και E2F. 36 Έχει συγκεντρωθεί πληθώρα παρατηρήσεων που επιβεβαιώνουν την εμπλο- κή του p53, κάτω από δυσπροσδιόριστους όρους, στην απόκτηση αντίστασης έναντι του ανοίκειου θανάτου των καρκινικών κυττάρων. Μετά την ενεργοποίησή του το p53 ομοτετραμερίζεται, επιτρέποντας μεταγραφικές δράσεις των γονιδίων και επιδιόρθωση του DNA. Αποτελεί το πρωι- μότερο και καλύτερα μελετηθέν κατασταλτικό ογκογονίδιο με κρίσιμο ρόλο στον κυτταρικό κύκλο, την απόπτωση και τις καταπονήσεις του DNA και γι’ αυτόν τον λόγο θεωρείται «ο φύλακας του γονιδιώματος». Αρχικά, ταυτοποιήθηκε σε πειραματικές διατάξεις, όπου εξετάστηκαν οι φυσικές του ιδιότητες και διευκρινίστηκε ότι πρόκειται για πρωτεΐνη μοριακού βάρους 53 kDa,37 η οποία υπερεκφράζεται στα μετασχηματισθέντα κύτταρα από τη δράση χημικών καρ- κινογόνων ή την υπεριώδη ακτινοβολία.38 Μεταλλάξεις του p53 αναγνωρίζονται σε πληθώρα νεοπλασιών. Εκτός από την επαγωγή της απόπτωσης, μέσω ενεργοποίησης γονιδίων, όπως το BAX, το p53 μπορεί να αντεπιδρά απ’ ευθείας με τις δεσμευτικές πρωτεΐνες του DNA που επάγουν την απόπτω- ση. Η επιδιόρθωση του DNA ελέγχεται καθ’ όμοιο τρόπο με την έκφραση διαφόρων γονιδίων, όπως τα GADD45 και p48(DDΒ2), μεταξύ άλλων, ή τις απ’ ευθείας διαντιδράσεις με υπάρχουσες πρωτεΐνες. Τελικά, ο θάνατος του κυττάρου 462 Β. ΧΑΤΖΗΜΑΥΡΙΔΟΥ-ΓΡΗΓΟΡΙΑΔΟΥ και συν στη φάση G1 συμβαίνει ως αποτέλεσμα της επαγωγής από το p53 της μεταγραφής του γονιδίου p21(ARF), το οποίο κωδικοποιεί μια ανασταλτική πρωτεΐνη της κυκλίνης. Μέσω αυτών των διακλαδιζόμενων διαδρομών, το TP53 (tumour protein 53) δρα ως ογκοκατασταλτικό, που αποκρίνεται σε διάφορα σήματα, προκειμένου να ενεργοποιήσει διαδι- κασίες επιδιόρθωσης, αναστολής του πολλαπλασιασμού ή της απόπτωσης. Το TP53 έχει μεταλλαχθεί, τόσο επί ΜΚΠ, όσο και επί ΜΜΚΠ. Για τις συγκεκριμένες μεταλλάξεις το κάπνισμα θεωρείται ότι εισφέρει αιτιολογικά, επειδή πρόκειται για G-T μετασχηματισμό, που έχει συνδεθεί με αυτό. Η εν λόγω υπόθεση υποστηρίζεται από το γεγονός ότι οι περισσότεροι τύποι βρογχογενούς καρκίνου που συνδέονται με το κάπνι- σμα, όπως το επιδερμοειδές καρκίνωμα και ο ΜΚΠ, εμφα- νίζουν υψηλότερους ρυθμούς μεταλλάξεων του ΤP53, 50% και 60–70%, αντίστοιχα, συγκριτικά με το αδενοκαρκίνωμα (35%).39,40 Η μετάλλαξη ή η υπερέκφραση του p53 συνδέεται με επιδείνωση της επιβίωσης ασθενών με ΜΜΚΠ,41 αλλά ο υπεύθυνος μηχανισμός παραμένει αδιευκρίνιστος, καθώς ο ρόλος του p53 στην ανθεκτικότητα έναντι της χημειο- ακτινοθεραπείας τελεί υπό αξιολόγηση. In vitro μελέτες επί καρκινικών κυττάρων καταλήγουν σε αντικρουόμενα αποτελέσματα ότι μεταλλάξεις σε ειδικές περιοχές του p53 συνεπάγονται αντίσταση στην ακτινοθεραπεία.42 3.6. Bit1 Η Bit1 είναι μια μιτοχονδριακή πρωτεΐνη, η οποία απο- τελεί μέρος της οδού απόπτωσης που ρυθμίζεται ενιαία από την επαγόμενη από τις ιντεγκρίνες προσήλωση των κυττάρων.43 Μετά την απώλεια της προσήλωσης, απελευ- θερώνεται Bit1 στο κυτοσόλιο, προς επαγωγή μιας μορφής απόπτωσης, που είναι ανεξάρτητη από την κασπάση και μπορεί να ανασταλεί μόνο από τη διαμεσολαβούμενη από την ιντεγκρίνη επανασυγκόλληση. Πιστεύεται ότι η επανα- προσήλωση του κυττάρου στο εξωκυττάριο δίκτυο είναι η μόνη θεραπευτική παρέμβαση που μπορεί να αναστείλει αποδοτικά την απόπτωση και έτσι η Bit1 διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στον ανοίκειο θάνατο, όπως έχει αποδειχθεί σε πολλές κυτταρικές σειρές.43,44 3.7. Bcl-2 πρωτεΐνη των β-κυττάρων του λεμφώματος Είναι οικογένεια γονιδίων στην οποία εμπεριέχονται προ- και αντι-αποπτωτικοί παράγοντες. Η Bcl-2 αναστέλλει την απόπτωση και επιμηκύνει τη ζωή των κυττάρων, αντίθετα με τις Bax, Bad και Bak, μεταξύ άλλων, που την επιταχύ- νουν. Ο ακριβής μηχανισμός μέσω του οποίου ασκούν τις δράσεις τους παραμένει αδιευκρίνιστος, αλλά έχει δειχθεί ότι η επιβαλλόμενη ρύθμιση βασίζεται στον ετερο- και ομο-διμερισμό μελών της συγκεκριμένης οικογένειας. Η σχέση των προ- και αντιαποπτωτικών σημάτων καθορίζει την απάντηση του κυττάρου στα αποπτωτικά σήματα. Η Bcl-2 έχει εντοπιστεί στις επιφάνειες διαφόρων κυτταρικών οργανυλίων, όπως τα μιτοχόνδρια, που εμπλέκονται στους μηχανισμούς απόπτωσης, όπως παρατίθεται παρακάτω.45 Η Bcl-2 υπερεκφράζεται στην πλειονότητα των περιπτώ- σεων με ΜΚΠ (71%) και, σε μικρότερη συχνότητα (35%), στον ΜΜΚΠ. Ο ρυθμός έκφρασής της επί ΚΠ ποικίλλει από 32% στο επιδερμοειδές καρκίνωμα στο 61% στο αδενο- καρκίνωμα46 και η συμβολή της στην πρόγνωση του ΚΠ είναι ασαφής, αν και μια μετα-ανάλυση έχει καταλήξει ότι προκαλεί επιδείνωση στον ΜΜΚΠ, αλλά παραμένει αδιά- φορη στον ΜΚΠ. Επίσης, έχει βρεθεί αυξημένη αντίσταση στη χημειο- και στην ακτινο-θεραπεία ασθενών με ΚΠ, τα κύτταρα των οποίων υπερεκφράζουν την Bcl-2,43 γεγονός το οποίο αποδίδεται στην αναστολή της απόπτωσης και στην παράταση της επιβίωσης των κυττάρων. Ο λόγος των προαποπτωτικών προς τα αντιαποπτωτικά μέλη της οικογένειας καθορίζει την κυτταρική απάντηση στα σήματα απόπτωσης.47 3.8. Ρετινοβλάστωμα Το γονίδιο RB1, που εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 13q14.11, αναγνωρίστηκε αρχικά στο ρετινοβλάστωμα (RB), αλλά έχει ήδη ταυτοποιηθεί σε πολλούς όγκους, όπως και στον ΚΠ. Η RB πρωτεΐνη διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην αναστολή της φάσης G1/S μέσω της οικογένειας των παραγόντων E2F. Το RB αναστέλλει τη μεταγραφή, δεσμεύοντας το E2F. Καθώς το κύτταρο μεταπίπτει από τη φάση G1 στη φάση S, το RB φωσφορυλιώνεται ολοένα και περισσότερο, με ευθύνη ανεξαρτήτων της κυκλίνης κινασών D και αποδεσμεύεται από το E2F. Μετά την απο- δέσμευσή του, το E2F επάγει τη μεταγραφή γονιδίων ανα- γκαίων για τη φυσιολογική σύνθεση DNA.48 Το σύμπλεγμα Cdk4/5:κυκλίνης D, στο οποίο εμπλέκεται η φωσφορυλίωση του RB, αναστέλλεται από την πρωτεΐνη p16 (INK4A) που κωδικοποιείται στο γονίδιο CDKN2A στο 9p21. Μετά την απενεργοποίηση του p16, αίρεται η αναστολή της επα- γόμενης από το E2G μεταγραφής κυττάρων μέσω RB. 49 Απουσία έκφρασης του p16 έχει επισημανθεί στο 50–70% του ΜΜΚΠ και σπανιότερα στον ΜΚΠ (20%). 3.9. Άλλοι παράγοντες Τα νευροπεπτίδια50 δρουν τόσο ως νευροδιαβιβαστές, στους νευρικούς ιστούς, όσο και ως ενδοκρινικοί παρά- γοντες σε μη νευρικούς ιστούς. Η οικογένεια των τύπου βομβεσίνης πεπτιδίων περιλαμβάνει τη μέσω γαστρίνης ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΟΝ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΘΑΝΑΤΟ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ 463 απελευθέρωση πεπτιδίου (GRP) και τη νευρομεδίνη Β (ΝΜΒ). Έχει δειχθεί η ικανότητα των ΜΚΠ να συνθέτουν και να απελευθερώνουν τα πεπτίδια αυτά που εμπλέκο- νται σε ένα πολύπλοκο σύστημα νευροπεπτιδίων, μέσω του οποίου επάγεται η κυτταρική ανάπτυξη. Διάφοροι αυξητικοί παράγοντες, οι οποίοι έχουν βρεθεί αυξημένοι τόσο επί ΜΚΠ όσο και επί ΜΜΚΠ, διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο στην καρκινογένεση και συνδέονται με επίταση του κινδύνου προσβολής από ΚΠ. Η υπερέκφραση, π.χ., του IGF επιφέρει αύξηση της ακτινοανθεκτικότητας. Εκτός από αυτά, το BΜΙ1, μέλος της οικογένειας Ρolycomb, εμπλέκεται στην εμβρυϊκή ανάπτυξη, στη διαφοροποίηση και στη συντή- ρηση των αρχέγονων κυττάρων, ενώ δρα ως ογκογονίδιο που υπερεκφράζεται σε ποικιλία νεοπλασμάτων, όπως ο ΚΠ. Το FoxF1 ανήκει στην υπεροικογένεια η οποία ρυθμίζει την κυτταρική ομοιοστασία, τον πολλαπλασιασμό και την ιστική επαναδιόρθωση, ενώ εμπλέκεται στην καρκινογένεση πολλών καρκινικών τύπων, περιλαμβανομένου του ΜΜΚΠ.51 4. Ο ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ O κυτταρικός θάνατος που ονομάζεται νέκρωση και οι επακόλουθες αλλοιώσεις αποτελούν ολοκληρωμένες διερ- γασίες της κυτταρικής ανάπτυξης και του κύκλου κυτταρικής ωρίμανσης. Παρά τη σπουδαιότητα των συγκεκριμένων διεργασιών, οι μηχανισμοί που αφορούν στον κυτταρικό θάνατο είναι ακόμη δυσδιάκριτοι.52 Είναι γνωστοί διάφοροι μοριοβιολογικά διακριτοί τύποι κυτταρικού θανάτου, όπως ο προγραμματισμένος θάνατος, η απόπτωση, ο ανοίκειος θάνατος και η νεκρόπτωση.53 Γενικά, η κυτταρική νέκρω- ση είναι «απρογραμμάτιστος» κυτταρικός θάνατος που επάγεται από ξενοβιοτικούς παράγοντες ή από παθολο- γική εκτροπή, όπως η κάκωση ή η λοίμωξη, και συνιστά βλαπτική εξέλιξη για τον οργανισμό, ενώ η «απόπτωση» είναι μορφή κυτταρικού θανάτου η οποία οδηγείται από φυσιολογικές διαδικασίες και μπορεί να εκδηλωθεί ως αμυντικός μηχανισμός ενεργητικός –εξαρτώμενη από το ATP– και είναι ωφέλιμη για την ομοιοστασία του οργανι- σμού. Ειδικότερα, η απόπτωση και η νέκρωση αποτελούν τα άκρα μιας συνεχούς κυτταρικής καταστροφής: H νέκρωση αποτελεί ανεπιθύμητο, ατυχηματικό κυτταρικό θάνατο, καταλείπει ιστικές αλλοιώσεις, απότοκες απελευθέρωσης μεσολαβητών φλεγμονής, που προκαλούν αγγειοδιαστολή, τοπική αύξηση της αιματικής ροής, αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας, διά της οποίας προσελκύονται μακροφάγα για τη φαγοκυττάρωση των υπολειμμάτων του θνήσκοντος κυττάρου. Αντίθετα, η απόπτωση είναι η οργανωμένη και ενεργητική εκφύλιση του κυττάρου – ο ατραυματικός του θάνατος, μέσω ενεργοποίησης κασπασών. Παρομοιάστηκε με τη ρίψη των φύλλων, το φθινόπωρο. 4.1. Απόπτωση Η απόπτωση είναι ο επικρατητικός τύπος προγραμ- ματισμένου θανάτου που επέρχεται σε απάντηση ανεπί- στρεπτης βλάβης του DNA (καρυόλυση)54 ή σε απάντηση επαγωγής, επιβαλλόμενης από κύτταρα της φλεγμονής.55 Τον όρο «απόπτωση» εισηγήθηκε αρχικά ο Glucksmann56 (1951) και χρησιμοποιήθηκε στο κλασικό πλέον άρθρο των Kerr, Wyllie και Currie, το 1972,57 για την περιγραφή μορφολογικά ειδικού τύπου κυτταρικού θανάτου, παρ’ όλο ότι διάφορα χαρακτηριστικά του είχαν περιγραφεί,58 ήδη από το 1884, από τον C. Vogt.59 Η απόπτωση παρατηρείται κατά τις αναπτυξιακές διαδικασίες και την ηλικίωση, ως ένας ομοιoστατικός μηχανισμός για τη διατήρηση της ομοιογέ- νειας των κυττάρων που συνθέτουν τους εκάστοτε ιστούς. Είναι τόσο αναγκαίος για την ανάπτυξη του οργανισμού όσο είναι και η μίτωση και αναλαμβάνει προκειμένου να λυθούν κύτταρα, τα οποία αποτελούν απειλή για την ακεραιότητα του οργανισμού. Επί πλέον, αποτελεί αμυντικό μηχανισμό, καθώς αναφέρεται στις ανοσοαντιδράσεις ή επί κυτταρικής βλάβης, απότοκης παθολογικής εκτροπής ή δράσης τοξικών παραγόντων.60,61 Το 1992, ο Raff είχε προτείνει ότι «…όπως τα κύτταρα χρειάζονται σήματα από άλλα κύτταρα, προκει- μένου να πολλαπλασιαστούν, έτσι φαίνεται ότι απαιτούνται ανάλογα σήματα προκειμένου να επιβιώσουν. Απουσία των εν λόγω σημάτων, τα κύτταρα ενεργοποιούν ένα ενδογενές πρόγραμμα αυτοκτονίας».45 Παρ’ όλο ότι περιγράφεται πληθώρα ερεθισμάτων, φυσιολογικών και παθολογικών καταστάσεων, που έχουν την ικανότητα να πυροδοτήσουν μηχανισμούς απόπτωσης, όλα τα κύτταρα δεν υποκύπτουν σε απάντηση του εν λόγω ερεθίσματος. Η ακτινοβολία και η χημειοθεραπεία απολήγουν στην καταστροφή του DNA μερικών ειδών κυττάρων που, ακολούθως, οδηγούνται σε αποπτωτικό θάνατο, ιδίως μέσω μιας εξαρτώμενης από το p53 διαδρομής. Σήματα επιβίωσης έχουν επιβεβαιωθεί για διάφορες κυτταρικές σειρές, όπως –μεταξύ πολλών– η IL-2 για τα Τ-λεμφοκύτταρα, ο αυξητικός παράγοντας για τους νευ- ρώνες κ.λπ. Το εξωκυττάριο δίκτυο ρυθμίζει πολλούς από τους χαρακτήρες του κυττάρου που προσκολλάται σε αυτό, όπως τη γονιδιακή του έκφραση, τον βαθμό διαφοροποίη- σης και τον ρυθμό πολλαπλασιασμού του. Το εξωκυττάριο δίκτυο έχει κρίσιμη σημασία για τη σταθερότητα και την ανάπτυξη του επ’ αυτού εξαρτώμενου κυττάρου και απο- τελεί παράγοντα επιβίωσης και πολλαπλασιασμού του. Η αποκόλληση του κυττάρου από τη βασική του μεμβράνη συνεπάγεται τον δι’ αποπτώσεως θάνατό του. Ο πολλα- πλασιασμός του κυττάρου περιορίζεται στα προσηλωμένα στο δίκτυό τους κύτταρα, έτσι ώστε να προστατεύονται από τον κίνδυνο δυσπλασίας. Εν τούτοις, τα κύτταρα που 464 Β. ΧΑΤΖΗΜΑΥΡΙΔΟΥ-ΓΡΗΓΟΡΙΑΔΟΥ και συν έχουν αποκολληθεί μπορεί να επανασυγκολληθούν σε ακατάλληλο υπόστρωμα, αλλά και στην ίδια τους βασική μεμβράνη. Η απόπτωση αποτελεί έναν αυστηρό έλεγχο των «αποκολλημένων» κυττάρων.62 Περιγράφονται δύο τύποι προγραμματισμένου θανά- του-απόπτωσης, για τον έλεγχο του ανοίκειου θανάτου. 4.1.1. Ο μιτοχονδριακός (ενδογενής) και ο υποδοχέας του κυτταρικού θανάτου (εξωγενής). Μετά τα επαγόμενα από την αποκόλληση του κυττάρου σήματα επιβίωσης, που μεσολαβούνται από την ιντεγκρίνη, ενεργοποιείται η ενδογενής οδός απόπτωσης από τα αποπτωτικά μέλη της οικογένειας πρωτεϊνών Bcl. Οι πρωτεΐνες αυτές αυξάνουν τη διαπερατότητα της εξωτερικής μεμβράνης των μιτοχον- δρίων, απολήγοντας στην απελευθέρωση κυτοσόλης από το κυτόχρωμα c και την κατιούσα ενεργοποίηση ενζύμων κασπάσης.44,45 Η διαδικασία αυτή οδηγεί, τελικά, στον κα- τακερματισμό του DNA και στον θάνατο του κυττάρου. Τα «προς αυτοκτονία κύτταρα» μετατρέπονται σε θραύσματα κυττάρων, περιβαλλόμενα από μεμβρανώδες περίβλημα, που, ακολούθως, φαγοκυτταρώνονται από μακροφάγα. Μεταξύ των σημάτων που επάγουν τον προγραμματισμένο θάνατο περιλαμβάνονται τα ογκογονίδια, η βλάβη του DNA, η απουσία αντεπιδράσεων μεταξύ στρώματος-κυττάρου και κυττάρου-κυττάρου και η υποξία. 4.1.2. Η οδός μέσω του εξωγενούς υποδοχέα βασίζεται στη δέσμευση ειδικών λιγανδινών προς σχηματισμό ειδικού σήματος (DISC), στη διαμόρφωση του οποίου εμπλέκεται η κασπάση-8. Ο κυτταρικός αυτός θάνατος οφείλεται σε τοξι- κές ή μηχανικές επιδράσεις. Κάτω από τις εν λόγω συνθήκες το κύτταρο καθίσταται υδρωπικό και κατακερματίζεται, ενώ το περιεχόμενό του διαρρέει προκαλώντας φλεγμονή στους παρακείμενους ιστούς. Σε μελέτες υπό το κοινό ή το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο έχουν ταυτοποιηθεί οι μορφολο- γικές μεταβολές που επισυμβαίνουν κατά τη διάρκεια της απόπτωσης, όπως η αρχική ρίκνωση και η πύκνωση του κυττάρου, καθώς και η συμπίεση των οργανυλίων του.54 Στη στερεοτυπική διαδικασία του προγραμματισμένου θανάτου, γνωστή ως απόπτωση,63που παρατηρείται σε όλα τα κύτταρα του οργανισμού, ως απάντηση σειράς ερεθισμά- των,64 εμπλέκονται διάφορα σήματα από τους υποδοχείς των κυτταρικών επιφανειών και τις εσωτερικές ελεγκτικές διαδικασίες σε ενεργές πρωτεΐνες, οι οποίες δρουν επί των μιτοχονδρίων, που απολήγουν στον θάνατο του κυττάρου. Η απόπτωση είναι κρίσιμης σημασίας στην καρκινογένεση, επειδή ο ρυθμός ανάπτυξης του κυττάρου καθορίζεται όχι μόνο από τη σύμφυτη ικανότητά του να πολλαπλασιάζεται, αλλά επίσης από τον ρυθμό φθοράς του. Επί πλέον, το τελι- κό αποτέλεσμα πολλών χημειοθεραπειών είναι η επιβολή απόπτωσης, ενώ τα ανθεκτικά στη θεραπεία κύτταρα έχουν αναπτύξει μηχανισμούς αποφυγής της. Εκτός από το p53, την απόπτωση οδηγούν διάφορα άλλα γονίδια που περιλαμβάνονται, αλλά όχι αποκλειστικά, όπως η Bcl-2 και η αυτoσυνδεόμενη πρωτεΐνη Χ (BAX), και εκείνα τα οποία κωδικοποιούν την κασπάση 3, 6, 8 και 9,65 που παριστούν τους εκτελεστές του κυτταρικού θανάτου66 ή εμπλέκονται στις ανοσοαπαντήσεις και στη σύμφυτη άμυνα.52,67 4.2. Μεταστάσεις Το κύριο αίτιο θανάτου επί ΚΠ είναι οι μεταστάσεις,68 οι οποίες διευκολύνονται με την αποκόλληση των καρκινικών κυττάρων από τη βασική τους μεμβράνη και την αποφυγή του ανοίκειου θανάτου, που αποτελεί τη μοίρα των απο- κολλημένων φυσιολογικών κυττάρων. Η μετάσταση των καρκινικών κυττάρων σε απομακρυσμένες θέσεις είναι μια πολυβηματική διαδικασία που εμπλέκει την αποκόλληση του καρκινικού κυττάρου από την αρχική του θέση, την ενδαγγείωση και την επιβίωσή του στην κυκλοφορία, την εξαγγείωσή του, καθώς και την εγκατάσταση και ανάπτυξη σε μια απομακρυσμένη θέση (εικ. 2). Η εξέλιξη των μετα- στάσεων προϋποθέτει πληθώρα βημάτων, από την αγγει- ογένεση, τη διήθηση στον εμβολισμό, την προσκόλληση, την εξαγγείωση και, τελικά, τον πολλαπλασιασμό και την περαιτέρω αγγειογένεση. Οι μικρομεταστάσεις αναφέρονται στην παρουσία κλινικά αφανών νεοπλασματικών κυττάρων, μετά την εφαρ- μογή θεραπείας για την εκρίζωση ενός νεοπλάσματος. Τα κυκλοφορούντα νεοπλασματικά κύτταρα που ευρίσκονται στο περιφερικό αίμα των καρκινοπαθών ασθενών και τα διασπειρόμενα, με το περιφερικό αίμα, καρκινικά κύτταρα Εικόνα 2. Ο ανοίκειος θάνατος αποτελεί υπότυπο του προγραμματισμένου θανάτου και παριστά πρόβλεψη αποφυγής εμφύτευσης αποκολλημένων κυττάρων σε ακατάλληλα υποστρώματα. Η αντίσταση στον ανοίκειο κυτ- ταρικό θάνατο από καρκινικά κύτταρα μπορεί να οδηγήσει στη μετάσταση. ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΟΝ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΘΑΝΑΤΟ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ 465 θεωρούνται ως αρχή της μεταστατικής νόσου, ενώ ένας από τους θεραπευτικούς στόχους της χημειοθεραπείας είναι η εκρίζωσή τους. Σε πολλές κλινικές μελέτες συμπαγών όγκων έχει δειχθεί ότι η παρουσία καρκινικών κυττάρων στον μυελό των οστών ή στο περιφερικό αίμα συνδέεται με επιδείνωση της πρόγνωσης.69 Σε μια αναλογία ασθενών, τα κυκλοφορούντα και τα διασπειρόμενα καρκινικά κύτταρα είναι ανθεκτικά στη χημειοθεραπεία και η παρουσία τους μετά από συμπληρωματική χημειοθεραπεία αποτελεί εξαι- ρετικά δυσοίωνο παράγοντα.70 Νεοπλασματικά κύτταρα, με διηθητικό φαινότυπο, μεταναστεύουν μέσω της βασι- κής τους μεμβράνης. Διάφορα γονίδια εμπλέκονται στην προαγωγή του διηθητικού φαινότυπου και στην έναρξη της διαδικασίας της μετανάστευσης (εικ. 2), στα οποία περιλαμβάνονται το snail, το twist και, πρόσφατα, το ΥΒ-1, που δρουν από κοινού για την αποκόλληση του καρκινικού κυττάρου και τη μετακίνησή του.71–73 Ελλείμματα στη ρύθμιση του κυτταρικού θανάτου αποτελούν κρίσιμα αίτια για την ανάπτυξή τους και την αντίσταση στη θεραπεία των κακοήθων κυττάρων. Η ειδι- κή ενεργοποίηση του θανάτου του καρκινικού κυττάρου διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στην αναχαίτιση των μετα- στάσεων. Από τα αποτελέσματα πρόσφατων εργασιών μπορεί να προκύψει το συμπέρασμα ότι διάφοροι τύποι κυτταρικού θανάτου εμπλέκονται στις διαδικασίες της αναστολής των μεταστάσεων.74,75 Δεν εμφανίζουν μετα- στάσεις όλοι οι ασθενείς με μικρομεταστάσεις, οπότε η βιολογία των μικρομεταστάσεων δεν έχει διαλευκανθεί πλήρως. Δεδομένα από πειραματικές εργασίες συνηγο- ρούν υπέρ της άποψης ότι μια σημαντική αναλογία των εν λόγω κυττάρων μπορεί να πεθάνουν ή να παραμείνουν σε κατάσταση λαθροβίωσης, και δεν έχουν διευκρινιστεί οι συνθήκες υπό τις οποίες τα κύτταρα αυτά μεταπίπτουν από τη λαθροβίωση στην ενεργό φάση της μετάστασης. Η μακρά περίοδος που καταγράφεται σε μερικούς ασθενείς, από την πρώτη θεραπεία μέχρι τις κλινικές εκδηλώσεις της υποτροπής, αντιστοιχεί στη συγκεκριμένη περίοδο σιωπής. Η πλειονότητα των ασθενών που προσέρχονται με εντοπι- σμένη πάθηση, η οποία αντιμετωπίστηκε χειρουργικά, θα καταλήξουν από την πάθηση, συνήθως ως αποτέλεσμα μεταστάσεων.76 4.3. Η αντίσταση στον προγραμματισμένο θάνατο ως αίτιο θεραπευτικής αποτυχίας Όπως προαναφέρθηκε, οι μεταστάσεις αποτελούν κύριο αίτιο θνητότητας επί ΚΠ και επάγονται με την ανα- στολή του προγραμματισμένου θανάτου, ως αποτέλεσμα αποκόλλησής τους από το εξωκυττάριο δίκτυο, όπως θα αναμενόταν φυσιολογικά. Έχει βρεθεί ότι η χημειοθεραπεία είναι τόσο περισσότερο αποδοτική, σε ασθενείς με αδενο- καρκίνωμα, μετά από χειρουργική εξαίρεση του όγκου, όσο αποτελεσματικότερα αναστέλλεται η ικανότητα αποφυγής του ανοίκειου θανάτου των καρκινικών κυττάρων που συ- νιστούν τις μικρομεταστάσεις.77 Η αντίσταση στον ανοίκειο θάνατο (βλέπε παρακάτω) και στην επιθηλιομεσεγχυματική μετάπτωση78 αποτελούν κρίσιμους παράγοντες για την επιτυχή διασπορά των καρκινικών κυττάρων. 5. O ΑΝΟΙΚΕΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ Αφ’ ότου τα καρκινικά κύτταρα εισέρχονται στην κυ- κλοφορία χάνουν την κατάλληλη στήριξή τους από το εξωκυττάριο δίκτυο όπου, στα φυσιολογικά κύτταρα εκτός αιμοποιητικού ιστού, απολήγουν σε μια μορφή κυτταρικού θανάτου, που ονομάζεται anoikis (από την ελληνική λέξη «ανοίκειος: άστεγος»).79 Η έναρξη και η ολοκλήρωση του ανοίκειου θανάτου μεσολαβείται από τον (από την κασπά- ση εξαρτώμενο) προγραμματισμένο θάνατο (απόπτωση) και ο ρόλος του είναι η παρεμπόδιση έκτοπης ανάπτυξης φυσιολογικών κυττάρων,80 που θα συνιστούσε δυνητικό κίνδυνο στη λειτουργική ακεραιότητα των ιστών υποδοχής. Ο ανοίκειος θάνατος είναι υπότυπος της απόπτωσης που παρατηρείται στα επιθηλιακά κύτταρα σε απάντηση της αποκόλλησής τους από το υποστηρικτικό εξωκυττάριο δίκτυο, επί του οποίου ερείδονται. Πρόκειται για υπότυπο του προγραμματισμένου θανάτου, με μεγάλο ενδιαφέρον στην καρκινογένεση και την αντίσταση στη χημειοθεραπεία και είναι αποπτωτική μορφή κυτταρικού θανάτου,49 σε απάντηση της αποκόλλησης παρεγχυματικών καρκινικών κυττάρων από το εξωκυττάριο πλέγμα τους, με εμπλοκή, επομένως, στην παθογένεια των μεταστάσεων και την αντί- σταση στη χημειοθεραπεία.75 Συνεπώς, αποτελεί κρίσιμο ζήτημα στην έρευνα του καρκίνου.81 Ένα κρίσιμης σημασίας χαρακτηριστικό του κακο- ήθους επιθηλιακού φαινότυπου είναι η απαλλαγή του από την υποχρέωση της προσκόλλησης στη βασική του μεμβράνη. Η απαλλαγή των καρκινικών κυττάρων από την υποχρέωση εξάρτησης προσκόλλησης στο εξωκυτ- τάριο δίκτυο τα καθιστά ικανά να αυξάνονται –χωρίς την προϋπόθεση της συγκόλλησης– σε τρισδιάστατη δομή, να διηθούν παρακείμενους ιστούς και να μεθίστανται σε απομακρυσμένα όργανα.82,83 Ο μοριακός μηχανισμός και οι κυτταρικές διεργασίες που οδηγούν στην απαλλαγή από τη συγκόλληση των επιθηλιακών καρκινικών κυττάρων έχουν μελετηθεί διεξοδικά.80 Ο μετασχηματισμός των κυττάρων σε ανεξάρτητα της προσκόλλησης κύτταρα τα εκθέτουν στον ανοίκειο θάνατο, από τον οποίο διαφεύγουν τα κα- κοήθη κύτταρα. Αντίθετα, φυσιολογικά κύτταρα, όπως π.χ. οι ινοβλάστες, που διαθέτουν παράγοντες κινητικότητας, 466 Β. ΧΑΤΖΗΜΑΥΡΙΔΟΥ-ΓΡΗΓΟΡΙΑΔΟΥ και συν εμφανίζουν αντίσταση στον ανοίκειο θάνατο. Η αποφυγή του ανοίκειου θανάτου αποτελεί ένα από τα χαρακτηριστι- κά της καρκινογένεσης, αλλά οι κυτταρικές διαδικασίες οι οποίες οδηγούν σε αυτόν δεν έχουν διευκρινιστεί απόλυτα. Ο ανοίκειος κυτταρικός θάνατος84 αποτελεί κρίσιμο μηχανισμό για την ανεξάρτητη προσκόλλησης αύξηση των κυττάρων και, επίσης, ασκεί καίρια δράση κατά την ανάπτυξη, την ιστική αναδιαμόρφωση και τη λύση των μηχανισμών επούλωσης, τον επιθηλιο-μεσεγχυματικό μετασχηματισμό,85 τη «μεταστέγαση» σε ένα ακατάλληλο υπόστρωμα εμποδίζοντας, έτσι, την εποίκισή τους σε απο- μακρυσμένα όργανα, καθώς ενδέχεται να διαταράξουν τη λειτουργική ακεραιότητα. Αντίθετα, τα μετασχηματισθέντα και τα νεοπλασματικά κύτταρα επιδεικνύουν αντίσταση στον ανοίκειο θάνατο, κατά την ανάπτυξή τους, σε απο- μακρυσμένες από τη βασική τους μεμβράνη θέσεις, όπου επιβιώνουν, ανεξάρτητα από την απουσία υποστρώματος. Ο μετασχηματισμός των καρκινικών κυττάρων από διάφορα ογκογονίδια, μεταξύ των οποίων εκείνα που κωδικοποιούν την ενεργοποίηση της κινάσης 3 της φωσφοϊνοσιτιδίνης (ΡΙ3Κ),86 τον κατιόντα ενεργοποιητή Akt87 και την ενεργο- ποιημένη κινάση εστιακής προσκόλλησης,88 καθώς και την απώλεια των κατασταλτικών ογκογονιδίων τους, καθιστά δυνατή τη μετατροπή τους σε ανθεκτικά στον ανοίκειο θάνατο κύτταρα, ικανά να αναπτυχθούν ανεξάρτητα από την προσκόλλησή τους σε ένα υπόστρωμα.80,89 Επίσης, η υπερέκφραση του υποδοχέα α2 της IL13 προάγει τη μετα- νάστευση, τη διήθηση και τον ανοίκειο θάνατο κυττάρων ΚΠ και η αποσιώπηση των IL13Ra2 μειώνει τη διήθηση in vitro και τις μεταστάσεις του ΚΠ in vivo. 90 Ως ανεξάρτητη προσκόλλησης ανάπτυξη, δύο φαι- νόμενα συνδεόμενα με τον ανοίκειο θάνατο αποτελούν ζωτικά βήματα για την εξέλιξη της καρκινογένεσης και της μεταστατικής εποίκισης:91 η αποκόλληση του κυττάρου από τη βασική του μεμβράνη και η μετανάστευσή του με την αιματική οδό. Ακολουθεί η εξαγγείωσή τους και η εγκαθί- δρυση των μικρο- και μακρο-μεταστάσεων. Η ικανότητα των καρκινικών κυττάρων να αποφεύγουν τον «ανοίκειο θάνατο» έχει προσελκύσει από μακρού την προσοχή της επιστημονικής κοινότητας. Η καταστολή του –εξαρτώμενου από την αποκόλληση από τη βασική τους μεμβράνη– κυτ- ταρικού θανάτου φαίνεται ότι είναι κρίσιμο φαινόμενο για την εμφάνιση μεταστάσεων του ΚΠ.77 Διάφοροι βιοχημικοί παράγοντες, όπως τα λιποφιλικά άλατα του ιμιδαζολίου,92 η δεξαμεθαζόνη,93 τα παράγωγα της γινσενοσίδης94 και οι παράγοντες μεταγραφής, όπως ο KLF12,77 έχουν την ικανότητα να επάγουν την ανασταλείσα απόπτωση στα καρκινικά κύτταρα. Προκειμένου να μετακινηθούν και να αναπτυχθούν σε απομακρυσμένες θέσεις, τα νεοπλασματικά κύτταρα πρέπει να αποκτήσουν την ικανότητα αποφυγής του ανοίκειου θανάτου και να επιβιώσουν απουσία της υποστήριξής τους από το οικείο τους εξωκυττάριο δίκτυο. Το σχετιζόμενο με το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο μόριο συγκόλλησης-6 (CEACAM6) διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στην ογκογένεση του ΚΠ, παρ’ όλο ότι η θεραπευτική αξία των μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι του εν λόγω μορίου συγκόλλησης δεν έχει μελετηθεί διεξοδικά.95 Τα καρκινικά κύτταρα αναπτύσσουν αντίσταση στον ανοίκειο θάνατο μέσω πληθώρας μηχανισμών, μεταξύ των οποίων μεταβολές των ταμιευτήρων ιντεγκρινών,96ε- πιτρέποντας σε αυτούς να αναπτύσσονται σε διαφορετικά υποστρώματα και να ενεργοποιούν πληθώρα σημάτων που επάγουν την ενεργοποίηση των ογκογονιδίων, την υπερέκφραση των αυξητικών παραγόντων ή τη μετάλλα- ξη κρίσιμων ενζύμων, εμπλεκόμενων στη σήμανση των υποδοχέων αυξητικών παραγόντων και προεπιβιωτικών πρωτεϊνών.97 Η αντίσταση στον ανοίκειο θάνατο, που επι- δεικνύουν τα καρκινικά κύτταρα, εισφέρει σημαντικά στον κακοήθη μετασχηματισμό των διαφόρων νεοπλασμάτων και στην ευόδωση των μεταστάσεων, ενώ η προστασία από τον ανοίκειο θάνατο διευκολύνει την επιβίωση και την επέκταση του όγκου.98 Η μιτοχονδριακή πρωτεΐνη Bit1 (Bcl-2 αναστολέας 1 της μεταγραφής) αποτελεί μέτρο της διαδρομής απόπτωσης, που ρυθμίζεται ενιαία από τη διαμεσολαβούμενη μέσω ιντεγκρίνης προσκόλλησης. Ως ένας παράγοντας που προάγει τον ανοίκειο θάνατο, η Bit1 (βλέπε 3.6) απελευθερώνεται στο κυτταρόπλασμα, μετά την απώλεια της προσκόλλησης του κυττάρου, και επάγει μια ανεξάρτητη της κασπάσης μορφή απόπτωσης. Θεωρώντας ότι ο ανοίκειος θάνατος είναι κρίσιμο χαρακτηριστικό μετασχηματισμού, έχει υποτεθεί ότι τα καρκινικά κύτταρα μπορεί να καταστρατηγούν την αποπτωτική διαδρομή, μέσω του Bit1, προς απαλλαγή της προσκόλλησης και της νεοπλασματικής δυναμικής.99 Επί πλέον, το μικροπεριβάλλον των όγκων εισφέρει στην αντίσταση στον ανοίκειο θάνατο των «έκτοπων» κυττάρων με την τροποποίηση της σκλη- ρότητας του δικτύου, την ενίσχυση του οξειδωτικού stress, την παραγωγή διαλυτών παραγόντων που εμπλέκονται στην επιβίωση, την πυροδότηση της επιθηλιομεσεγχυμα- τικής μετάπτωσης, την ικανότητα αυτοανανέωσης και την αναρρύθμιση του μεταβολισμού των καρκινικών κυττάρων. Όλες οι σχετικές δράσεις υποβοηθούν τα καρκινικά κύτταρα να παρακάμπτουν τους μηχανισμούς απόπτωσης και να συντηρούν σήματα επιβίωσης μετά την αποκόλλησή τους, που θα τα οδηγούσε στον ανοίκειο θάνατο. Για παράδειγμα, η καβεολίνη-1, μια πρωτεΐνη της κυτταρικής μεμβράνης, ρυθμίζει τη μεταστατική ικανότητα των ανθεκτικών στον ανοίκειο θάνατο καρκινικών κυττάρων.100 Ταυτόχρονα, όμως, οι ανωτέρω δράσεις αποτελούν θεραπευτικούς στόχους για τη θεραπεία των μεταστάσεων. Από μακρού ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΟΝ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΘΑΝΑΤΟ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ 467 έχει κατανοηθεί η σημασία της νεοαγγειογένεσης στην ανάπτυξη του καρκινικού ιστού και η αναστολή της απο- τελεί στόχο της χημειοθεραπείας, όπως και η επανέντα- ξη του ανοίκειου θανάτου στη βιολογία των καρκινικών κυττάρων.101Η διάθεση αντίστασης στον ανοίκειο θάνατο καθορίζει την επιθετικότητα των καρκινικών κυττάρων.44 Καθώς είναι γνωστός ο ρόλος της κασπάσης στην επαγωγή του ανοίκειου θανάτου, η έλλειψή της ή η δομική αλλοίωσή της μπορεί να αποτελεί ισχυρό παράγοντα στην ανάδυση ανθεκτικότητας των κακοήθων κυττάρων και, πράγματι, έχει βρεθεί ότι η ανθεκτικότητα στον ανοίκειο θάνατο βασίζεται στη μιτοχονδριακή έκλυση κυτοχρώματος c ή στην αδρανοποίηση της κασπάσης. 5.1. Ρυθμιστικές πρωτεΐνες Για την ολοκλήρωση της απόπτωσης ενεργοποιούνται σχετικοί υποδοχείς (υποδοχείς του θανάτου, DAP352) και εξελίξεις στα μιτοχόνδρια. Ο εξωγενής υποδοχέας ενεργο- ποιείται όταν οι ειδικές λιγανδίνες, όπως η Fas και ο TNF-α, συνδεθούν μαζί του και σχηματιστεί το σύμπλεγμα που επάγει τον κυτταρικό θάνατο (DISC). Ο σχηματισμός του DISC, με τη σειρά του, ενεργοποιεί τις εναρκτήριες κασπά- σες 8 και 10, που και αυτές ενεργοποιούν άλλες (3, 6 και 7), οδηγώντας στην απώλεια του κυτταρικού υποστρώματος, επάγοντας έτσι την απόπτωση.102 Αυτός είναι ο τρόπος με τον οποίο λειτουργικά λύονται τα εκπεσόντα κύτταρα. Οι ενδογενείς μιτοχονδριακές εξελίξεις προς τον κυτταρικό θάνατο ενεργοποιούνται ως αποτέλεσμα σειράς σημάτων που προκαλούν απόπτωση των μιτοχονδρίων, ελεγχόμενη από την ισορροπία των πρωτεϊνών της οικογένειας Bcl-2 (με ογκογενετικές ιδιότητες103), οι οποίες αναστέλλουν τις αντι-αποπτωτικές και τις προ-αποπτωτικές πρωτεΐνες, με αποτέλεσμα την απελευθέρωση του κυτοχρώματος c που δεσμεύει κατάλληλα προσαρμοστικά μόρια και αποδομεί την προκασπασίνη-9 προς σχηματισμό ενός συμπλέγματος, το οποίο καλείται «αποπτωσώμιο». Τα τελευταία επάγουν την απόπτωση. 5.2. Αναισθησία στα αντιαυξητικά σήματα Η αύξηση των φυσιολογικών κυττάρων παραμένει ενεργός από τα αντιαυξητικά σήματα, πολλά από τα οποία κωδικοποιούνται από τα ογκοκατασταλτικά γονίδια. Η απώλεια του ενός αλληλίου είτε μέσω σύμφυτων διεργα- σιών είτε μέσω τυχαίων βλαπτικών επιδράσεων και του άλλου μέσω μετάλλαξης ή επιγενετικής αλλοίωσης συνε- πάγεται ολοσχερή απώλεια του ελέγχου των παραγόντων αυτών. Επί άθικτου μηχανισμού, πολλές από τις πρωτεΐνες που κωδικοποιούνται ασκούν έλεγχο μέσω ρύθμισης του κυτταρικού κύκλου. Η ικανότητα αποφυγής των σημείων ελέγχου του συστήματος καθιστά το κύτταρο ικανό να αναπτύσσεται αενάως. Παρ’ όλο ότι διάφοροι διαθέσιμοι τρόποι αναστολής της ανάπτυξης έχουν μελετηθεί επαρκώς, όπως το p16 (INK4A)-RB, άλλα κατασταλτικά ογκογονίδια τελούν ήδη υπό εντατική διερεύνηση. 5.3. Απεριόριστο δυναμικό αντιγραφής Τα φυσιολογικά κύτταρα έχουν περιορισμένες δυνα- τότητες αντιγράφων, ανεξάρτητα των ευοδωτικών σημά- των που ελέγχουν την αύξηση και την απόπτωσή τους. H περικοπή μέρους του χρωμοσωμιακού πέρατος, του τελομεριδίου, μετά από την κάθε αντιγραφή του, αποτελεί τον μηχανισμό μέσω του οποίου καθορίζεται το εν λόγω όριο. Επανειλημμένες αντιγραφές οδηγούν προφανώς στην απώλεια του προστατευτικού μέρους του τελομερούς DNA, προκαλώντας γενετική αστάθεια και, τελικά, θάνατο.104 Τα καρκινικά κύτταρα έχουν καταστεί σχεδόν αθάνατα μέσω μηχανισμών με τους οποίους προστίθεται DNA στο τελομερίδιό τους, είτε μέσω υπερέκφρασης του ενζύμου τελομεράσης είτε μέσω αύξησης της χρωμοσωμιακής ανταλλαγής στην περιοχή αυτή. Περίπου 80–100% των ΜΚΠ και των ΜΜΚΠ εκφράζουν το ένζυμο τελομεράση,105 αν και η τελομεράση δεν φαίνεται να αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα. Η αναστολή του ενζύμου συνδέ- εται με ενίσχυση της εκ της χημειοθεραπείας εξαρτώμενης απόπτωσης των καρκινικών κυττάρων.106 6. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο ΚΠ αποτελεί κύριο αίτιο θανάτων από καρκίνο σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες, καθώς η επίπτωσή του προσεγγίζει το 1.000.000 θανάτων ετήσια. Εν τούτοις, η πρόγνωση πα- ραμένει πτωχή, καθώς μόνο σε ποσοστό 15% των ασθενών αναμένεται επιβίωση πέραν της πρώτης πενταετίας.107 Η μεγάλη επίπτωση των θεραπευτικών αποτυχιών οφείλεται στο γεγονός ότι τα καρκινικά κύτταρα, τα οποία έχουν το πλεονέκτημα του αέναου πολλαπλασιασμού τους, δια- φεύγουν, επίσης, κάθε μορφής κυτταρικού θανάτου, του προγραμματισμένου και του ανοίκειου, επιτρέποντας την ανάπτυξη μεταστάσεων. Έχει συγκεντρωθεί πληθώρα πα- ρατηρήσεων που επιβεβαιώνουν την εμπλοκή του p53 και άλλων ογκογονιδίων, κάτω από ακόμη δυσπροσδιόριστους όρους, στην απόκτηση αντίστασης έναντι του ανοίκειου θανάτου των καρκινικών κυττάρων, αλλά και, ταυτόχρονα, έναντι της χημειοθεραπείας. Τα νεοπλασματικά κύτταρα επιδεικνύουν αντίσταση σε πλείονες μηχανισμούς που οδηγούν στον ανοίκειο θάνατο κυττάρων τα οποία εξέφυγαν από την προσήλωση στην αρχική τους βασική μεμβράνη και έχουν καταστεί, έτσι, ευεπίφορα μεταστάσεων. Ελλείμματα 468 Β. ΧΑΤΖΗΜΑΥΡΙΔΟΥ-ΓΡΗΓΟΡΙΑΔΟΥ και συν ABSTRACT Cellular resistance to anoikis and programmed death as a cause of treatment failure in lung cancer V. CHATZIMAVRIDOU-GRIGORIADOU,1,2 A.G. MATHIOUDAKIS,1,2 G.A. MATHIOUDAKIS,1 E. EVANGELOPOULOU2 1Athens Breath Center, Athens, 2Respiratory Department, “Aghios Panteleimon” General Hospital of Nikea, Pireus, Greece Archives of Hellenic Medicine 2016, 33(4):458–471 Certain cells that are detached from the supportive extracellular matrix (ECM), other than those of the hematopoietic tissues, are able to escape from “anoikis”. Anoikis is a form of programmed cell death which ensures that cells detached from the surrounding ECM will not invade other organs. Detached cancer cells have a lower rate of reproduction and a higher resistance to chemotherapy and they signify the onset of metastasis by overriding anoikis. This partly explains the low potential of current chemotherapy protocols to eradicate micrometastases and reduce the frequency of recurrence after completion of chemotherapy. The avoidance of anoikis and programmed cell death constitutes one of the characteristic features of carcinogenesis but the mechanisms at the cellular level leading this phenomenon have not yet been clearly identified. Key words: Anoikis, Chemotherapy, Lung cancer, Programmed death Βιβλιογραφία 1. SIEGEL R, NAISHADHAM D, JEMAL A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012, 62:10–29 2. PARKIN DM, BRAY F, FERLAY J, PISANI P. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J Cancer 2001, 94:153–156 3. JORGE SE, KOBAYASHI SS, COSTA DB. Epidermal growth factor receptor (EGFR) mutations in lung cancer: Preclinical and clinical data. Braz J Med Biol Res 2014, 47:929–939 4. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer. Fact sheet number 297, WHO, 2011 5. EUROSTAT PRESS OFFICE. 1 in 4 deaths caused by cancer in the EU28. 179/2014, 2014. Available at: http://ec.europa.eu/eurostat/documents/2995521/6131615/3-25112 6. GOLDSTRAW P, CROWLEY J, CHANSKY K, GIROUX DJ, GROOME PA, RAMI-PORTA R ET AL. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007, 2:706–714 7. BERLIN NI, BUNCHER CR, FONTANA RS, FROST JK, MELAMED MR. The National Cancer Institute Cooperative Early Lung Cancer Detection Program: Results of the initial screen (prevalence). Early lung cancer detection: Introduction. Am Rev Respir Dis 1984, 130:545–549 8. HENSCHKE CI, McCAULEY DI, YANKELEVITZ DF, NAIDICH DP, McGUINNESS G, MIETTINEN OS ET AL. Early Lung Cancer Action Project: Overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999, 354:99–105 9. MOUNTAIN CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997, 111:1710–1717 10. RODENHUIS S, SLEBOS RJ, BOOT AJ, EVERS SG, MOOI WJ, WAGENAAR SS ET AL. Incidence and possible clinical significance of K-ras oncogene activation in adenocarcinoma of the human lung. Cancer Res 1988, 48:5738–5741 11. SOZZI G, VERONESE ML, NEGRINI M, BAFFA R, COTTICELLI MG, INOUE H ET AL. The FHIT gene 3p14.2 is abnormal in lung cancer. Cell 1996, 85:17–26 12. HUNG J, KISHIMOTO Y, SUGIO K, VIRMANI A, McINTIRE DD, MINNA JD ET AL. Allele-specific chromosome 3p deletions occur at an early stage in the pathogenesis of lung carcinoma. JAMA 1995, 273:558–563 13. THIBERVILLE L, PAYNE P, VIELKINDS J, LeRICHE J, HORSMAN D, NOUVET G ET AL. Evidence of cumulative gene losses with progression of premalignant epithelial lesions to carcinoma of the bronchus. Cancer Res 1995, 55:5133–5139 14. D’AMICO TA. Molecular biologic substaging of non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2002, 123:409–410 15. D’AMICO TA, MASSEY M, HERNDON JE 2nd, MOORE MB, HARPOLE DH Jr. A biologic risk model for stage I lung cancer: Immunohistochemical analysis of 408 patients with the use of ten molecular markers. J Thorac Cardiovasc Surg 1999, 117:736–743 16. GRAZIANO SL, GAMBLE GP, NEWMAN NB, ABBOTT LZ, ROONEY M, MOOKHERJEE S ET AL. Prognostic significance of K-ras codon 12 mutations in patients with resected stage I and II non-smallcell lung cancer. J Clin Oncol 1999, 17:668–675 17. GREATENS TM, NIEHANS GA, RUBINS JB, JESSURUN J, KRATZKE RA, στη ρύθμιση του κυτταρικού θανάτου αποτελούν κρίσιμα αίτια για την ανάπτυξη των κακοήθων κυττάρων και την αντίστασή τους στη θεραπεία. Επομένως, είναι προφανές ότι το αποδοτικότερο χημειοθεραπευτικό σχήμα θα ήταν εκείνο που θα ευόδωνε τη μετάπτωση των καρκινικών κυττάρων σε θνητές μορφές. ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΟΝ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΘΑΝΑΤΟ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ 469 MADDAUS MA ET AL. Do molecular markers predict survival in non-small-cell lung cancer? Am J Respir Crit Care Med 1998, 157:1093–1097 18. WATSON JD, CRICK FH. Molecular structure of nucleic acids; a structure for deoxyribose nucleic acid. Nature 1953, 171:737– 738 19. KRYSTAL G, BIRRER M, WAY J, NAU M, SAUSVILLE E, THOMPSON C ET AL. Multiple mechanisms for transcriptional regulation of the myc gene family in small-cell lung cancer. Mol Cell Biol 1988, 8:3373–3381 20. CRICK FH. On protein synthesis. Symp Soc Exp Biol 1958, 12:138– 163 21. RONEN A, GLICKMAN BW. Human DNA repair genes. Environ Mol Mutagen 2001, 37:241–283 22. CAMPBELL PM, DER CJ. Oncogenic Ras and its role in tumor cell invasion and metastasis. Semin Cancer Biol 2004, 14:105–114 23. VOLM M, DRINGS P, WODRICH W, VAN KAICK G. Expression of oncoproteins in primary human non-small cell lung cancer and incidence of metastases. Clin Exp Metastasis 1993, 11:325–329 24. SHIELDS JM, PRUITT K, McFALL A, SHAUB A, DER CJ. Understanding Ras: “It ain’t over ’til it’s over”. Trends Cell Biol 2000, 10:147–154 25. RODENHUIS S, SLEBOS RJ. Clinical significance of ras oncogene activation in human lung cancer. Cancer Res 1992, 52(Suppl 9):2665s–2669s 26. SLEBOS RJ, KIBBELAAR RE, DALESIO O, KOOISTRA A, STAM J, MEIJER CJ ET AL. K-ras oncogene activation as a prognostic marker in adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 1990, 323:561–565 27. PROTOPOPOV AI, LI J, WINBERG G, GIZATULLIN RZ, KASHUBA VI, KLEIN G ET AL. Human cell lines engineered for tetracyclineregulated expression of tumor suppressor candidate genes from a frequently affected chromosomal region, 3p21. J Gene Med 2002, 4:397–406 28. HUNCHAREK M, MUSCAT J, GESCHWIND JF. K-ras oncogene mutation as a prognostic marker in non-small cell lung cancer: A combined analysis of 881 cases. Carcinogenesis 1999, 20:1507–1510 29. UEKITA T, FUJII S, MIYAZAWA Y, IWAKAWA R, NARISAWA-SAITO M, NAKASHIMA K ET AL. Oncogenic Ras/ERK signaling activates CDCP1 to promote tumor invasion and metastasis. Mol Cancer Res 2014, 12:1449–1459 30. SKLAR MD. The ras oncogenes increase the intrinsic resistance of NIH 3T3 cells to ionizing radiation. Science 1998, 239:645–647 31. LEBOWITZ PF, PRENDERGAST GC. Non-Ras targets of farnesyltransferase inhibitors: Focus on Rho. Oncogene 1998, 17:1439– 1445 32. SORIA JC, LEE HY, LEE JI, WANG L, ISSA JP, KEMP BL ET AL. Lack of PTEN expression in non-small cell lung cancer could be related to promoter methylation. Clin Cancer Res 2002, 8:1178–1184 33. HENRIKSSON M, LÜSCHER B. Proteins of the Myc network: Essential regulators of cell growth and differentiation. Adv Cancer Res 1996, 68:109–182 34. SRIDHAR SS, SEYMOUR L, SHEPHERD FA. Inhibitors of epidermal-growth-factor receptors: A review of clinical research with a focus on non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol 2003, 4:397–406 35. ROBLES AI, LINKE SP, HARRIS CC. The p53 network in lung carcinogenesis. Oncogene 2002, 21:6898–6907 36. GADEPALLI VS, DEB SP, DEB S, RAO RR. Lung cancer stem cells, p53 mutations and MDM2. Subcell Biochem 2014, 85:359–370 37. KRESS M, MAY E, CASSINGENA R, MAY P. Simian virus 40-transformed cells express new species of proteins precipitable by anti-simian virus 40 tumor serum. J Virol 1979, 31:472–483 38. MAY P, MAY E. Twenty years of p53 research: Structural and functional aspects of the p53 protein. Oncogene 1999, 18:7621– 7636 39. OLIVIER M, EELES R, HOLLSTEIN M, KHAN MA, HARRIS CC, HAINAUT P. The IARC TP53 database: New online mutation analysis and recommendations to users. Hum Mutat 2002, 19:607–614 40. OSADA H, TAKAHASHI T. Genetic alterations of multiple tumor suppressors and oncogenes in the carcinogenesis and progression of lung cancer. Oncogene 2002, 21:7421–7434 41. MITSUDOMI T, HAMAJIMA N, OGAWA M, TAKAHASHI T. Prognostic significance of p53 alterations in patients with nonsmall cell lung cancer: A meta-analysis. Clin Cancer Res 2000, 6:4055–4063 42. BERGQVIST M, BRATTSTRÖM D, GULLBO J, HESSELIUS P, BRODIN O, WAGENIUS G. p53 status and its in vitro relationship to radiosensitivity and chemosensitivity in lung cancer. Anticancer Res 2003, 23:1207–1212 43. JAN Y, MATTER M, PAI JT, CHEN YL, PILCH J, KOMATSU M ET AL. A mitochondrial protein, Bit1, mediates apoptosis regulated by integrins and Groucho/TLE corepressors. Cell 2004, 116:751–762 44. KAIROUZ-WAHBE R, BILIRAN H, LUO X, KHOR I, WANKELL M, BESCHWILLIFORD C ET AL. Anoikis effector Bit1 negatively regulates Erk activity. Proc Natl Acad Sci USA 2008, 105:1528–1532 45. KROEMER G. The proto-oncogene Bcl-2 and its role in regulating apoptosis. Nat Med 1997, 3:614–620 46. MARTIN B, PAESMANS M, BERGHMANS T, BRANLE F, GHISDAL L, MASCAUX C ET AL. Role of Bcl-2 as a prognostic factor for survival in lung cancer: A systematic review of the literature with meta-analysis. Br J Cancer 2003, 89:55–64 47. CHAO DT, KORSMEYER SJ. BCL-2 family: Regulators of cell death. Annu Rev Immunol 1998, 16:395–419 48. BEIER R, BÜRGIN A, KIERMAIER A, FERO M, KARSUNKY H, SAFFRICH R ET AL. Induction of cyclin E-cdk2 kinase activity, E2F-dependent transcription and cell growth by Myc are genetically separable events. EMBO J 2000, 19:5813–5823 49. KAYE FJ. RB and cyclin dependent kinase pathways: Defining a distinction between RB and p16 loss in lung cancer. Oncogene 2002, 21:6908–6914 50. HEASLEY LE. Autocrine and paracrine signaling through neuropeptide receptors in human cancer. Oncogene 2001, 20:1563– 1569 51. GIALMANIDIS IP, BRAVOU V, PETROU E, KOUREA E, MATHIOUDAKIS A, LILIS I ET AL. Expression of Bmi1, FoxF1, Nanog, and γ-catenin in relation to hedgehog signaling pathway in human nonsmall-cell lung cancer. Lung 2013, 191:511–521 52. KANDUC D, MITTELMAN A, SERPICO R, SINIGAGLIA E, SINHA AA, NATALE C ET AL. Cell death: Apoptosis versus necrosis (review). Int J Oncol 2002, 21:165–170 53. DENECKER G, VERCAMMEN D, DECLERCQ W, VANDENABEELE P. Apoptotic and necrotic cell death induced by death domain re- 470 Β. ΧΑΤΖΗΜΑΥΡΙΔΟΥ-ΓΡΗΓΟΡΙΑΔΟΥ και συν ceptors. Cell Mol Life Sci 2001, 58:356–370 54. HÄCKER G. The morphology of apoptosis. Cell Tissue Res 2000, 301:5–17 55. WAZIR U, ORAKZAI MM, KHANZADA ZS, JIANG WG, SHARMA AK, KASEM A ET AL. The role of death-associated protein 3 in apoptosis, anoikis and human cancer. Cancer Cell Int 2015, 15:39 56. GLUCKSMANN A. Cell deaths in normal vertebrate ontogeny. Biol Rev Camb Philos Soc 1991, 26:59–86 57. KERR JF, WYLLIE AH, CURRIE AR. Apoptosis: A basic biological phenomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics. Br J Cancer 1972, 26:239–257 58. KERR JF. History of the events leading to the formulation of the apoptosis concept. Toxicology 2002, 181-182:471–474 59. ΜΑΘΙΟΥΔΑΚΗΣ ΑΓ, ΜΑΘΙΟΥΔΑΚΗΣ ΓΑ. Απόπτωση. Στο: Μαθιουδάκης ΓΑ, Μαθιουδάκης ΑΓ, Ευαγγελοπούλου Ε (Συντ.) Θεματολόγιο Πνευμονολογίας. Αθήνα, 2014. Διαθέσιμο στο: http://respi-gam.net/node/3216 60. NORBURY CJ, HICKSON ID. Cellular responses to DNA damage. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2001, 41:367–401 61. BAROUCHOS N, PAPAZAFIROPOULOU A, IACOVIDOU N, VRACHNIS N, BAROUCHOS N, ARMENIAKOU E ET AL. Comparison of tumor markers and inflammatory biomarkers in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) exacerbations. Scand J Clin Lab Invest 2015, 75:126–132 62. STOKER ME, GHERARDI M, PERRYMAN M, GRAY J. Scatter factor is a fibroblast-derived modulator of epithelial cell mobility. Nature 1987, 327:239–242 63. MONIER B, SUZANNE M. The morphogenetic role of apoptosis. Curr Top Dev Biol 2015, 114:335–362 64. FRIDLYANSKAYA I, ALEKSEENKO L, NIKOLSKY N. Senescence as a general cellular response to stress: A mini-review. Exp Gerontol 2015, 72:124–128 65. COHEN GM. Caspases: The executioners of apoptosis. Biochem J 1997, 326:1–16 66. DAGENAIS M, SKELDON A, SALEH M. The inflammasome: In memory of Dr Jurg Tschopp. Cell Death Differ 2012, 19:5–12 67. VIGANÒ E, MORTELLARO A. Caspase-11: The driving factor for noncanonical inflammasomes. Eur J Immunol 2013, 43:2240– 2245 68. SPORN MB. The war on cancer. Lancet 1996, 347:1377–1381 69. RIETHDORF S, WIKMAN H, PANTEL K. Review: Biological relevance of disseminated tumor cells in cancer patients. Int J Cancer 2008, 123:1991–2006 70. BRAUN S, KENTENICH C, JANNI W, HEPP F, DE WAAL J, WILLGEROTH F ET AL. Lack of effect of adjuvant chemotherapy on the elimination of single dormant tumor cells in bone marrow of high-risk breast cancer patients. J Clin Oncol 2000, 18:80–86 71. EVDOKIMOVA V, TOGNON C, NG T, RUZANOV P, MELNYK N, FINK D ET AL. Translational activation of snail1 and other developmentally regulated transcription factors by YB-1 promotes an epithelial-mesenchymal transition. Cancer Cell 2009, 15:402–415 72. NGUYEN DX, BOS PD, MASSAGUÉ J. Metastasis: From dissemination to organ-specific colonization. Nat Rev Cancer 2009, 9:274–284 73. NGUYEN DX, MASSAGUÉ J. Genetic determinants of cancer metastasis. Nat Rev Genet 2007, 8:341–352 74. ROTH W. Cell death in malignant tumors: Relevance of cell death regulation for metastasis. Pathologe 2015 [Epub ahead of print] 75. PACHMANN K, CAMARA O, KAVALLARIS A, KRAUSPE S, MALARSKI N, GAJDA M ET AL. Monitoring the response of circulating epithelial tumor cells to adjuvant chemotherapy in breast cancer allows detection of patients at risk of early relapse. J Clin Oncol 2008, 26:1208–1215 76. RAMI-PORTA R, ASAMURA H, GOLDSTRAW P. Predicting the prognosis of lung cancer: The evolution of tumor, node and metastasis in the molecular age-challenges and opportunities. Transl Lung Cancer Res 2015, 4:415–423 77. GODIN-HEYMANN N, BRABETZ S, MURILLO MM, SAPONARO M, SANTOS CR, LOBLEY A ET AL. Tumour-suppression function of KLF12 through regulation of anoikis. Oncogene 2015, doi: 10.1038/ onc.2015.394 [Epub ahead of print] 78. ΜΑΘΙΟΥΔΑΚΗΣ ΑΓ, ΜΑΘΙΟΥΔΑΚΗΣ ΓΑ. Επιθηλιομεσεγχυματική μετάπτωση. Στο: Μαθιουδάκης ΓΑ, Μαθιουδάκης ΑΓ, Ευαγγελοπούλου Ε (Συντ.) Θεματολόγιο Πνευμονολογίας. Αθήνα, 2014. Διαθέσιμο στο: http://respi-gam.net/node/5225 79. FRISCH SM, SCREATON RA. Anoikis mechanisms. Curr Opin Cell Biol 2001, 13:555–562 80. FRISCH SM, FRANCIS H. Disruption of epithelial cell-matrix interactions induces apoptosis. J Cell Biol 1994, 124:619–626 81. SAKAMOTO S, KYPRIANOU N. Targeting anoikis resistance in prostate cancer metastasis. Mol Aspects Med 2010, 31:205–214 82. RUOSLAHTI E. Fibronectin and its integrin receptors in cancer. Adv Cancer Res 1999, 76:1–20 83. HOOD JD, CHERESH DA. Role of integrins in cell invasion and migration. Nat Rev Cancer 2002, 2:91–100 84. GILMORE AP. Anoikis. Cell Death Differ 2005, 12(Suppl 2):1473– 1477 85. WINITTHANA T, LAWANPRASERT S, CHANVORACHOTE P. Triclosan potentiates epithelial-to-mesenchymal transition in anoikisresistant human lung cancer cells. PLoS One 2014, 9:e110851 86. SHAW LM, RABINOVITZ I, WANG HH, TOKER A, MERCURIO AM. Activation of phosphoinositide 3-OH kinase by the alpha6beta4 integrin promotes carcinoma invasion. Cell 1997, 91:949–960 87. DUFOUR G, DEMERS MJ, GAGNÉ D, DYDENSBORG AB, TELLER IC, BOUCHARD V ET AL. Human intestinal epithelial cell survival and anoikis. Differentiation state-distinct regulation and roles of protein kinase B/Akt isoforms. J Biol Chem 2004, 279:44113–44122 88. VAN NIMWEGEN MJ, VAN DE WATER B. Focal adhesion kinase: A potential target in cancer therapy. Biochem Pharmacol 2007, 73:597–609 89. MEREDITH JE Jr, FAZELI B, SCHWARTZ MA. The extracellular matrix as a cell survival factor. Mol Biol Cell 1993, 4:953–961 90. XIE M, WU XJ, ZHANG JJ, HE CS. IL-13 receptor α2 is a negative prognostic factor in human lung cancer and stimulates lung cancer growth in mice. Oncotarget 2015, 6:32902–32913 91. JOHNSON RM, VU NT, GRIFFIN BP, GENTRY AE, ARCHER KJ, CHALFANT CE ET AL. The alternative splicing of cytoplasmic polyadenylation element binding protein 2 drives anoikis resistance and the metastasis of triple negative breast cancer. J Biol Chem 2015, 290:25717–25727 92. WRIGHT BD, DEBLOCK MC, WAGERS PO, DUAH E, ROBISHAW NK, ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΟΝ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΘΑΝΑΤΟ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ 471 SHELTON KL ET AL. Anti-tumor activity of lipophilic imidazolium salts on select NSCLC cell lines. Med Chem Res 2015, 24:2838–2861 93. CAO F, ZHANG Z. The inhibitory effects of dexamethasone on cisplatin induced apoptosis of human lung adenocarcinoma cell SPC-A1 and its molecular mechanism. Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi 2014, 31:652–666 94. BI X, XIA X, MOU T, JIANG B, FAN D, WANG P ET AL. Anti-tumor activity of three ginsenoside derivatives in lung cancer is associated with Wnt/β-catenin signaling inhibition. Eur J Pharmacol 2014, 742:145–152 95. HONG KP, SHIN MH, YOON S, JI GY, MOON YR, LEE OJ ET AL. Therapeutic effect of anti CEACAM6 monoclonal antibody against lung adenocarcinoma by enhancing anoikis sensitivity. Biomaterials 2015, 67:32–41 96. RUOSLAHTI E, REED JC. Anchorage dependence, integrins, and apoptosis. Cell 1994, 77:477–478 97. AUSAWASAMRIT A, ITTHIWARAPORNKUL N, CHAOTHAM C, SUKRONG S, CHANVORACHOTE P. Lupalbigenin from Derris scandens sensitizes detachment-induced cell death in human lung cancer cells. Anticancer Res 2015, 35:2827–2834 98. YAWATA A, ADACHI M, OKUDA H, NAISHIRO Y, TAKAMURA T, HAREYAMA M ET AL. Prolonged cell survival enhances peritoneal dissemination of gastric cancer cells. Oncogene 1998, 16:2681–2686 99. YAO X, JENNINGS S, IRELAND SK, PHAM T, TEMPLE B, DAVIS M ET AL. The anoikis effector Bit1 displays tumor suppressive function in lung cancer cells. PLoS One 2014, 9:e101564 100. CHANVORACHOTE P, PONGRAKHANANON V, HALIM H. Caveolin-1 regulates metastatic behaviors of anoikis resistant lung cancer cells. Mol Cell Biochem 2015, 399:291–302 101. SUGIYAMA S, YOSHINO Y, KURIYAMA S, INOUE M, KOMINE K, OTSUKA K ET AL. A curcumin analog, GO-Y078, effectively inhibits angiogenesis through actin disorganization. Anticancer Agents Med Chem 2015 [Epub ahead of print] 102. GUICCIARDI ME, GORES GJ. Life and death by death receptors. FASEB J 2009, 23:1625–1637 103. IYER AK, AZAD N, WANG L, ROJANASAKUL Y. Role of S-nitrosylation in apoptosis resistance and carcinogenesis. Nitric Oxide 2008, 19:146–151 104. WONG JM, COLLINS K. Telomere maintenance and disease. Lancet 2003, 362:983–988 105. HIYAMA K, HIYAMA E, ISHIOKA S, YAMAKIDO M, INAI K, GAZDAR AF ET AL. Telomerase activity in small-cell and non-small-cell lung cancers. J Natl Cancer Inst 1995, 87:895–902 106. MISAWA M, TAUCHI T, SASHIDA G, NAKAJIMA A, ABE K, OHYASHIKI JH ET AL. Inhibition of human telomerase enhances the effect of chemotherapeutic agents in lung cancer cells. Int J Oncol 2002, 21:1087–1092 107. JEMAL A, MURRAY T, SAMUELS A, GHAFOOR A, WARD E, THUN MJ. Cancer statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003, 53:5–26 Corresponding author: A.G. Mathioudakis, Athens Breath Centre, 209 Alexandras Ave., GR-115 23 Athens, Greece e-mail: Mathioudakisag@gmail.com ...................................................................................................................................................